宣蛰人软组织外科学---疼痛终结方法

宣蛰人软组织外科学---疼痛终结方法

宣蛰人软组织外科学笔记

1、20世纪60年代初起，笔者对全身软组织损害性疼痛作了系统性研究，提出所有的椎管内外软组织损害性疼痛都存在局部无菌性炎症，明确地提出引起腰骶臀腿痛或头颈背肩臂痛的发病机制，不是神经根或神经干受慢性机械性压迫，而是软组织损害部位存在无菌性炎症的病理变化，其化学性刺激作用于椎管内后椎管外神经末梢才引起疼痛，从而提出了软组织无菌性炎症致痛学说，由于这种研究和这个学说是建立在病理学基础上，把正在遭受软组织损害的严重病人作为研究对象，故而其研究结果符合客观现实，具有实际的临床治痛意义。 2、原发因素——急性损伤后遗、慢性劳损形成或未知因素引起的疼痛。 急性损伤后遗

2—1、骨科治疗的三大原则：正确复位、确实固定、功能锻炼（早期及时地进行有系统的）。

2—2、笔者认为急性损伤并非软组织损害的原发因素，而是未能治愈而后遗下来的软组织无菌性炎症之病理变化，才会引起原发性腰痛、腰骶痛、臀痛、大腿根部痛、头痛、项颈痛、背痛、肩痛、锁骨上窝痛等，包括四肢部位软组织急性损伤后遗的损害性疼痛在内。为此，笔者提出，如何治愈软组织的急性损伤，尽可能消除其内在的创伤性无菌性炎症的病理基础。 慢性劳损形成

2—3、它与软组织急性损伤后遗的区别在于不具备任何明显的外伤史，也无疼痛、淤血肿胀或功能障碍等软组织损伤征象。早期的软组织牵拉性刺激实质上是一种最为轻微的、临床上不具备任何征象的损伤。长期下去，形成无菌性炎症反应，引起不同程度的疼痛。

2—4、损害性软组织受到上呼吸道感染或其他发热等炎症以及劳累或内分泌紊乱等内部因素的影响；或轻度外伤、气候改变、寒冷、等外界因素的诱惑，则往往引起疼痛的发作。即当无菌性炎症加剧，疼痛也就加重；炎症消退时，疼痛也会减轻或消失。 3、继发因素——肌痉挛、肌挛缩

3—1、肌痉挛：人体有生命力的骨骼肌在正常情况下具有一定的张力现象，称为肌肉紧张力，简称肌紧张。肌紧张是有生命力的骨骼肌的生理现象，并非病理状态。软组织骨骼附着处的疼痛，必然累及所属肌肉或与其相关联的肌群进一步收缩，从而达到减轻疼痛的一种反射性反应。

3—2、肌挛缩：较长时期的肌痉挛，其肌肉和筋膜本身因供血不足和新陈代谢障碍，出现病理改变，造成肌孪缩，它是晚期继发因素的临床表现。

总之，肌痉挛和肌挛缩所引起的病理变化，可以成为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、臀痛的主要的继发因素。

第十八章 椎管外软组织损害性头、颈、背、臂、腰、骶、臀、腿痛的病理发展过程

1、一侧的腰痛日久可向对侧发展，而单独的腰痛日久可以向下发展，或向上发展，高位的疼痛日久向低位；低位的疼痛日久向高位发展。

2、腰部软组织的负重作用和活动读较颈项部强大，故而临床上原发性腰痛或腰骶痛的发病率远较原发性颈项痛或枕项痛就高得多。

3、上肢传导征象以滑动按压脊柱颈胸段伸肌群棘突—椎板——后关节附着处、冈下肌、大圆肌或小圆肌肩胛骨背面附着处的压痛点，下肢传导征象以滑动按压腰部深层肌腰骶椎附着处、骶棘肌髂后上棘内上缘附着处或阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处的压痛点均为常见。

4、传统概念公认的器质性病变所引起的诸种临床表现，实际上多由躯干背面的椎管外软组织损害所引起的，在上述各个特定部位的压痛点上行强刺激推拿多可立竿见影地显著缓解各别的功能紊乱或失调等临床表现，收到短期或近期的治疗效果。

5、软组织外科学新学说公开提出，极大多数躯干腹面被传统概念公认的、与人体各个系统功能紊乱或失调有关

的诸种临床表现主要是躯干背面相应的椎管外软组织损害向前传导影响所致。

6、笔者摸索出一种比较可靠的鉴别方法，即对通过体格检查基本上排除有因可查的其他发病疾患后，以强刺激推拿（必要时用银质针针刺）正确地滑动按压（或针刺）这些特定部位的压痛点，而使这些局限痛和相应的功能紊乱或失调的临床表现立即消失或显著改善者，基本上可以肯定这些临床表现主要由于椎管外软组织损害而来；反之，应考虑来自其他器质性病变。

7、正常神经根或神经干受单纯渐增的慢性机械性压迫刺激是不应该引起疼痛的。还由于正常的神经组织对上述慢性压迫具有强大的抗压作用，一般不易引起神经功能障碍；即使压迫作用特别强，最多引起不重的麻木或轻度麻痹。如果正常神经根组织受急性机械性压迫的刺激，会按受压程度的不同立即引起神经功能障碍从麻木、麻刺到完全麻痹，但也不是疼痛。对鞘膜外具有无菌性炎症病变脂肪的神经根或神经干而言，则这种慢性机械性压迫刺激时，均可出现先痛而后因压迫作用而有可能合并麻木；如果炎性神经干受周围损害性软组织突发性肌痉挛或肌挛缩的急性压迫的刺激，则轻者显著加重麻木的程度；重者极有可能在剧痛后立即并发相应的肢体局限性麻痹，严重病例由于在这个椎管外软组织病变部位中的众多炎性周围神经干（支）受突发性肌痉挛或肌挛缩的急性压迫的刺激，常表现为肢体的不完全或完全瘫痪。

综上所述，椎管外软组织损害的发生和发展过程中有两个主要的环节。一个是原发性急性损伤后遗或慢性劳损形成的软组织疼痛；一个是因疼痛所引起的肌痉挛或肌挛缩。

8、发病机制；“痛则不松，不松则痛”；病理发展过程：“因痛增痉（挛）”，“因痉（挛）增痛”；治疗原理：“去痛致松，以松致痛”。

9、大多数腰腿痛或颈臂痛应用椎管外软组织松解手术治愈疗效的验证，传统的“放射痛”、“根性痛”或‘牵涉痛“纯属椎管内发病因素引起的概念，全是想象代替现实的错误认识。

10、还有极少数病例并发躯干下部和下肢的奇冷感，有的整年穿皮毛裤和皮毛靴宝暖，笔者采用定型的腰臀部和大腿根部的软组织松解手术或密集型压痛点银质针针刺，均取得远期治愈显效率。

第十九章 椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的 介绍及其检查方法（P303——P381） 一、概述

一、压痛点（tender point）

1、特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。 2、一群压痛点由点成“线”、由线成“面”，由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域——软组织损害性病变区。

3、压痛点的解剖特点：在软组织（特别是骨骼肌、筋腱）骨骼附着处。 4、压痛点病理特点：存在无菌性炎症病变。

5、压痛点同激痛点（区）的区别：前者在肌肉筋膜等起止点的骨骼附着处，后者在神经肌肉的运动点上。 6、人体疼痛部位出现的压痛点应有原发和继发之区分。原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。

7、在治疗中不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，本末倒置的治式，必然会使治疗失败。

8、原发性疼痛引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。

例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，最多见的是沿上肢的被侧直达手指，常在肱骨三角肌附着处周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。

腰骶部软组织损害时，其中腰3——骶4部骶棘肌、多裂肌和回旋肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导至下腹

部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或外侧形成一疼痛传导区。

9、晚期病例，当软组织病变区的原发性疼痛经久未愈，会致使疼痛反应区或疼痛传导区中受累软组织骨骼附着处出现继发性无菌性炎症病变，就形成了继发性压痛点，此时单独针对软组织病变区的原发性压痛点进行治疗是无济于事的。只有先针对远原发性压痛点，以后再针对继发性压痛点一并进行治疗，才能达到痊愈的目的。 二、传导痛

1、“牵涉痛”的发病机制建立在椎管内神经根的机械性压迫致痛学说基础上。 2、“传导痛”的发病机制却建立在椎管内外软组织的无菌性炎症致痛学说基础上。

3、裂状肌处于臀部的深部，当一般的急性损伤的外力或慢性劳损的牵拉性刺激作用于臀部时，首当其冲的是局部皮肤、浅层的皮下组织和臀肌，而深层的裂状肌受影响最小，多不易受累。针刺验证明确了常见的裂状肌与坐骨神经干的粘连属继发性病理改变；随着原发性疼痛的治愈，继发性病理变化也可逐渐自行消失。

4、古人的理论建立在经络学说的基础上，软组织外科学的理论建立在对应补偿调节和系列补偿调节两种学说的基础上的。

5、压痛点检查是软组织外科学最为重要的基本功，必须完全认识压痛点的性质、分布部位及其传导循行规律，全面掌握和正确使用压痛点的检查方法，在临床实践中不断提高认识，敢于创新。 三、压痛点检查方法

1、头颈背肩臂痛或腰骶臀腿痛不是单独由一个压痛点所引起的，而是由不少具有规律的一群压痛点所组合，形成这一症候群，故需要有一整套概念全面地了解这些压痛点。 2、检查压痛点时可以采取俯卧位、仰卧位、侧卧位、坐位或立位。

3、检查者在压痛点上滑动按压时，只能利用肩关节的活动起作用，而不能利用指间关节、指掌关节、腕关节或肘关节的活动。

4、检查压痛点的关键在于准。即选准压痛点、压准压痛点。在准的基础上，无须化大力气，可以引出剧痛反应。病人觉得有几十斤重的压力施加于压痛点上，难以忍受时，说明操作者的准起的作用。

5、滑动按压——用拇指末端符合末节指骨顶端的某一着力点，在压痛点上适度压紧，并作小幅度的左右或上下快速度的滑动。

6、应该指出：头颈、躯干前部和四肢的原发性软组织损害是比较少见的，它们的酸、胀、重、麻、痛及其多种不适征象多属躯干后部软组织损害的向外周传导的继发征象或由此而形成的继发性软组织损害的局部征象。 7、临床上缺乏主诉的疼痛，这类压痛点称潜性压痛点；受体内的内部因素（病毒感染和内分泌失调影响）和外界因素（风、寒、暑、湿、劳）的刺激而诱发的，可使潜性压痛点出现主诉疼痛者，这类压痛点称显性压痛点。 8、压痛点四类指标的评估

8—1、高度敏感：剧痛反应的各项指标均属阳性者； 8—2、中度敏感：局部剧痛，、无剧痛反应出现者； 8—3、轻度敏感：局部有可忍受的轻痛而无剧痛反应者； 8—4、不敏感：局部紧压感而无疼痛引出者。 四、系统介绍

1、发病因素分为两种，因急性损伤后遗或慢性劳损形成的头、颈、项背、肩胛、臂部骨骼附着的软组织发生无菌性炎症反应、炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩引起疼痛者，称为原发性椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛或原发性头颈背肩臂部软组织损害。因腰骶部骨骼附着处软组织损害的疼痛向上传导引起征象者，称为继发性椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛；如果疼痛经久不愈，会形成继发性无菌性炎症病变，称为继发性头颈背肩臂部软组织损害而加重征象。 头、项颈、背、肩胛、臂痛压痛点和传导痛

（一）、枕项部压痛点

1、枕外隆凸压痛点：斜方肌上端腱性组织附着、项韧带。