呼吸衰竭的治疗
呼吸衰竭治疗的原则:
1、 保持气道通畅,纠正缺氧,解除CO2潴留; 2、 纠正酸碱失衡和电解质紊乱; 3、 治疗病因、去除诱因; 4、 并发症的治疗及支持治疗。 呼吸衰竭治疗的原则:
保持气道通畅,纠正缺氧,解除二氧化碳潴留,纠正酸碱失衡和电解紊乱,从而为原发基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造机会,同时治疗并发症和支持治疗。其中保持气道通畅是最基本、最重要的治疗措施;治疗原发病和诱因是根本所在;呼吸支持治疗是最为有效的治疗措施。
原则一、保持气道通畅,纠正缺氧,解除CO2潴留
一、 保持气道通畅
方法主要有:1、患者昏迷时保持仰卧位,头后仰,托起下颌使口张开;2、清除气道内分泌物及异物;3、上述方法不能凑效,必要时建立人工气道。人工气道有三种:简易人工气道、气管插管、气管切开;前者包括口咽通道、鼻咽通道和喉罩,为气管内导管的临时替代方式;后二者为气管内导管。
若有支气管痉挛,选用静脉B-受体激动剂、茶碱、激素用药。 二、 纠正缺氧、解除二氧化碳潴留: 1、 氧疗纠正缺氧
采用鼻导管、面罩都可,注意氧疗只能纠正缺氧,不能解除二氧化碳潴留,甚至中高流量吸氧会加重二氧化碳潴留;
只要PaO2低于正常,就可氧疗,慢性呼吸衰竭PaO2<60mmhg 是氧疗的绝对适应症,目的就是使PaO2>60mmhg;吸氧浓度(FiO2)= 21% + 4 x(氧流量1-3L/min)=25-33%氧流量1-3L/min; 注意:
对于急性I型呼吸衰竭,主要的问题是氧合障碍而通气功能基本正常,较高浓度33(35)%以上、大于3L/分流量的氧疗可以迅速纠正缺氧而不会引起二氧化碳潴留;但对于慢性呼衰和急性II型呼吸衰竭,应使用控制性吸氧,予低流量、低浓度给氧(吸氧浓度在25-33%之间、流量在1-3L/分),持续吸氧;最终目的是纠正缺氧而对升高的PaCO2没有明显加重的趋势。目标是PaO2>60mmhg,PaCO2<50mmhg,改善氧合又不至于解除低氧对呼吸的驱动和二氧化碳潴留。
一般将氧浓度低于30%称为低浓度吸氧,高于50%称为高浓度吸氧。 2、 增加通气量,解除二氧化碳潴留:
主要是呼吸兴奋剂的使用和机械通气治疗。在此主要讲前者。
呼吸兴奋剂是兴奋呼吸中枢或周围化学感受器,增加呼吸频率和潮气量以改善通气。
使用原则:保持气道通畅,否则会使呼吸机疲劳,加重二氧化碳潴留;主要应用中枢抑制为主的病变如安眠药中毒、OSAHS等;在神经传导和呼吸机病变以及肺炎、肺水肿、ARDS、肺间质纤维化以换气功能障碍为特点的呼衰,呼吸兴奋剂有弊无利;对于COPD,可因中枢反应低下、支气管-肺病变、呼吸肌疲劳产生低通气量,应用利弊取决于上述三者的比重。 对嗜睡者,呼吸兴奋剂有利于维持患者的清醒状态和自主排痰。
使用机械通气时一般不用呼吸兴奋剂;没有使用机械通气的慢性呼吸衰竭患者(缺氧合并CO2潴留)在下列情况可以使用呼吸兴奋剂:
(1)、肺性脑病时,此时可以兴奋呼吸中枢、还可以清醒意识,利于祛痰; (2)、当PaCO2>75mmhg时,对于II型呼吸衰竭病人即使无意识障碍也可以酌情使用;
使用方法:500ml(5%GS或NS) + 络贝林5mgx3支或尼可刹米0.375X3支;应用时要保持呼吸道通畅,必要时增加氧浓度,因为呼吸中枢兴奋剂使用使机体耗氧量增大。 机械通气;
具体使用另见其他章节,现就讲适应症及人工气道的选择; 临床医师对慢性呼吸衰竭使用机械通气标准不一,以下标准供参考:(1)、PaCO2进行性升高,绝对值大于70-80mmhg;(2)、严重低氧血症,合理氧疗后PaO2<40mmhg(3)、呼吸频率>35次/分;或呼吸严重抑制;(4)、并发肺性脑病;
慢性呼吸衰竭病人需要机械通气时一般不考虑气管切开,因为有反复发作的可能;除非应用机械通气治疗时间太久,病人已经成为呼吸机依赖。为便于护理和病人耐受才选择气管切开。
原则二、纠正酸碱失衡和电解质紊乱
当肺心病发生II型呼吸衰竭时,在救治过程中很容易出现水电解质紊乱和酸碱失衡,其原因主要大多数使用了利尿剂和激素后,使钠、钾、氯、镁排除增多所致,此外呼吸衰竭发生后进食减少导致。电解质紊乱后对治疗呼吸衰竭很不利,应及时补充,在补钾时要注意:1、补充氯化钾,以电解质化验为准,至少补充1周,如仍补不上,要考虑补充镁。对于酸碱失衡的处理见下:
1、 呼吸性酸中毒:只要保持气道通畅,CO2潴留解除(加大潮气量),即可纠正,原则 上不必补碱性药物;但是PH<7.20时,又无法使通气量增加时,为了减轻酸血症对机体的损害,可以一次补5%碳酸氢钠40-60ml;
2、呼酸合并代谢性酸中毒:如果PH<7.20,一次可以补充80-100ml;补完以后根据血气分析酌情补充。代酸的原因是缺氧、血容量不足、心功能不全、周围循环障碍、体内固定酸如乳酸增加、肾功能损害影响酸性药物的排泄。此时应提高通气量纠正CO2潴留,并积极治疗代酸的原因。
2、碱中毒:呼吸性碱中毒主要是CO2呼出过多,故潮气量应该减少;代谢性碱中毒多为医源性,注意预防:只要病人尿量在500ml以上,常规补钾3-4.5g/天;原则:“见尿补钾、多尿多补、少尿少补、无尿不补”
原则三:治疗病因、去除诱因
针对不同的病因采用适当的治疗方式是十分必要的,也是治疗呼吸衰竭的根本。慢性呼吸衰竭发病的重要因素就是支气管-肺的感染,也是呼吸衰竭加重的原因,而且使用呼吸机治疗时更容易加重感染。文献报道:90%左右COPD急性发作是由于支气管-肺感染所诱发的;
另外支气管扩张剂、雾化吸入(祛痰、扩张、激素等)等治疗也算是去除诱因的一方面,也是保持气道通畅的辅助措施。
原则四、并发症的治疗和支持治疗
一、心血管方面---慢性呼衰合并心力衰竭—强心、利尿药的使用;
1、排钾、保钾利尿药联合:双氢克尿噻(氢氯噻氢)25mg 1-3次/日;螺内酯40mg 1-2次/日 ,注意监测钾;2、西地兰、毒毛旋子苷K,注意纠正低钾及低氧血症; 不宜以心率快慢作为观察疗效指标,因为低氧、低钾血症都可使心率增快。 二、消化道出血的预防及处理; 三、 营养支持; 四、 激素小剂量使用减轻气道炎症及脑水肿。
呼吸衰竭的治疗
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