噪声作业职业危害调查表
企业名称： （盖章） 审 核 人： 填 报 人： 联系电话： 填报日期：
填报说明
一、调查范围：本次调查工作在 全系统内开展，调查中涉及的噪声工作场所、噪声作业岗位、职业性噪声聋、观察对象、听力损失的范围按以下原则确定，否则不在本次调查范围。
1、噪声工作场所是指噪声强度≥80dB（A）的工作场所。 2、噪声作业岗位是指职工噪声暴露每个工作日8小时、每周40小时A计权等效声级大于或等于80分贝的作业岗位。
3、职业性噪声聋是指经职业病诊断机构确认，取得了《职业病诊断书》，分为轻度、中度和重度噪声聋。
4、观察对象是指符合《职业性噪声聋诊断标准》（GBZ49- 2007）中“观察对象”诊断条件，不论有无经职业病诊断机构确认，双耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）平均听阈≥40dB（HL）。
5、听力损失分为语频听力损失和高频听力损失。语频听力损失是指排除非职业因素，较好耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均听阈>25dB（HL），符合职业性噪声聋诊断条件，但未送职业病诊断机构诊断；高频听力损失是指语频正常，不符合《职业性噪声聋诊断标准》（GBZ49-2007）中“观察对象”的诊断条件，双耳高频平均听阈>25dB（HL）。
二、调查表“2.噪声源调查”中“噪声源”可依据国家安监总局“职业病危害申报与备案管理系统”表4中“职业病危害来源，即噪声来源”进行填报。不需要面面具到，各单位只需对主要的噪声源进行归类填报，如空压机、磨煤机、循环水泵等。
三、调查表“8.护耳器的配备、使用和其它防护措施、管理情况”中“其它噪声防护设施（如设备噪声罩、消音器、隔声屏等）设置情况”
主要填报有关设施的名称、位置、数量、运行情况、效果等；“护耳器配备使用的情况”主要填报护耳器的种类、配备周期、作业人员是否正确并坚持佩戴、不佩戴现象是否普遍（日常检查中大至比例为多少）等；“听力保护培训情况”主要填报培训方式（是否举办培训班）、人数、编制发放教材（含音像制品）情况；“职业禁忌证职工的处理情况” 主要填报当年发现的人数，处理人数，有哪些情况未作处理，主要存在何困难等；“接触噪声的劳务工（含劳务派遣工、劳务承揽工等）职业健康管理情况”主要填报人数、职业健康体检情况（有无安排、谁组织、有无按体检结果进行处理、有无噪声聋发生等）、护耳器配备使用情况（有无发放、谁发放、是否够用、有无正确并坚持佩戴、不佩戴现象是否普遍）、有无开展听力保护培训、谁组织培训等。
噪声作业职业危害调查表
企业名称：
表1 基本情况（人数按调查时上月在册职工人数进行统计） 所属企业类别 所属板块 进入 时间 噪声作业人数 其中：男性 女性 □股份 □存续 □合资 □油田 □炼化 □施工 □销售 □其它 目前在岗人数 轮班制主要方式（五班四运转、五班三 运转、四班三运转、四班二运转、三班三运转以、三班二运转、常白班等）及人数 调查负责人
联系电话 表2 噪声源调查 噪声源（主要设备、装置或场所） 声级范围[dB(A)] 主要频谱特性（低频、中频、高频）
噪声作业职业危害调查表(超全)
