感知觉与沟通分级 0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1 2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2； □级 或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下 3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
社会参与等级 0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 1分，除个人生活自理外，能做好家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 生活能力 □分 2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3分个人基本生活事物能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4分，个人基本生活事物（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 □工作能力 分 0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以前，部分遗忘 3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4分，对以往的知识或技能全部磨灭 0分，时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知道回家路线 时间/空间定向 □分 2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4分，无时间观念；不能单独外出 0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当的称呼 任务定向 □分 1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨认熟人和生人 4分，只认识保护人，不辨熟人和生人 0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 社会交往能力 □分 1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4分，难以与人接触 社会参与总分 □分 □级 上述5个项目得分之和 0能力完好：社会参与总分为0~2分 1轻度受损：社会参与总分为3~7分 2中度受损：社会参与总分为8~13分 3重度受损：社会参与总分为14~20分 社会参与分级
老年人能力评估报告
日常生活活动：□级 一级指标分级 感知觉与沟通：□级 老年人能力初步等级 社会参与：□级 精神状态：□级 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □ 1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 等级变更条款 3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； 4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高 □ 老年人能力最终等级 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □ 根据能力等级0能力完好，定为三级护理；1轻度失能，定为二级护理；2中度失能，定为一级护理；3确定护理等级 重度失能，定为特级护理 评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日 信息提供者签名________ 日期_____年___月___日 家属签名________ 日期_____年___月___日 注：老年人能力初步等级划分标准 0能力完好： 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0 1轻度失能： 日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上； 或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或1 2中度失能： 日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2，或有一项为3； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或2 3重度失能： 日常生活活动的分级为3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3
老年人能力评估基本信息表
