XXX养老院老年人能力评估基本信息表
评估基本信息表 评估编号 评估日期 □□□□□□□□ □□□□年 □□月 □□日 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评
评估原因 □
被评估者基本信息 姓名 性别 出生日期 身份证号 社保卡号 民族 文化程度 宗教信仰 婚姻状况 1男 2女 □ □□□□年 □□月 □□日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□ 1汉族 2少数民族_____ □ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥 □ 0无 1有_____ □ □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 居住状况 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 □ □/□/□/□ 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 医疗费用支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他_____ 经济来源 1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴_____ □/□/□/□ 痴呆 0无 1轻度 2中度 3重度 □ 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 疾病精神疾病 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 □ 诊断 慢性疾病 近30天跌倒 内意外事0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □ 件 走失 噎食 自杀 其他 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □ 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □ 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □
信息提供者及联系人信息 信息提供者的姓名 信息提供者与老人的关系 联系人姓名 联系人电话 1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他
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老年人能力评估表
日常生活活动评估表
进食： 指用餐具将食物 □分 由容器送到口10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 中、咀嚼、吞咽等过程 洗澡 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 □分 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 5分， 可自己独立完成 0分， 需他人帮助 10分，可独立完成 修饰： 指洗脸、刷牙、 □分 梳头、刮脸等 穿衣： 指穿脱衣服、系 扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 大便控制 □分 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 10分，可控制大便 □分 5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 10分，可控制小便 小便控制 □分 5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 15分，可独立完成 如厕： 包括去厕所、解 □分 开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 床椅转移 □分 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 平地行走 □分 上下楼梯 □分 5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 ．11日常生活 □分 活动总分 上述10个项目得分之和 日常生活活动分 □级 级 0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分65-95分 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分≤40分
老年人能力评估基本信息表
