受限空间安全作业证
申请单位 受限空间所在单位 作业内容 作业时间 作业单位现场负责人 作业人员姓名 涉及的其它特殊作业 分析项目 分析 分析数据 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧 八大特殊作业 有毒介质 可燃气体 监护人员姓名 申请车间 申请车间 申请人 车间设备主管 作业级别 设备名称 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业单位 所在单位填写： 作业证编号 2016.01.001-001 物料名称 受限空间名称 原有介质名称 工 种 所在单位填写： 安全教育人 氧含量 时间 申请车间安全员 部位 分析人 所在单位填写：机械伤害、触电、灼烫、高处坠落、压力容器爆炸、其他爆炸、物体打击、中毒和窒息、坍塌、放炮、火灾、起重伤害、车辆伤害、其他伤害、火药爆炸、淹溺、透水、瓦斯爆炸、锅炉爆炸。 安全措施 选项 确认人 车间设备主管 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸” 标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 作业单位现场负责人 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ） 其它安全措施： 受限空间所在单位、作业单位负责人根据现场实际，分别补充作业安全措施 编制人： 设备（工程）部门意见 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 生产（技术）部门意见 签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分 审批人意见 ：特殊受限空间安全作业证由企业负责人批准，一级受限空间安全作业证由分管生产（技术）或安全的负责人批准。特殊：经理级别 一级：各分厂厂长
签字： 年 月 日 时 分 作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 动火所在时 分 单位 签字： 动火单位： 签字： 受限空间安全作业证，由企业设备（工程）、设备、安全等部门负责人审核。
安全交底和风险告知确认卡
作业单位 作业内容 作业时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 作业人员： 基 本 要 求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。 作业许可范围及作业环境： 作业风险： 安全 交底 和风 险告防范措施（工艺、设备、个体防护等）： 知内 容 应急措施： 车间项目负责人 其他注意事项： 企业负责人签字： 我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 作业单位现场负责人签字： 时 间： 年 月 日
受限空间作业填写
