四、医院感染管理科（护理部）
按《医院感染管理规范(试行)》、《消毒技术规范》、《深圳市医疗服务质量评估办法》标准进行质控。具体评估内容如下 1、安排医院感染培训每人每年不少于6小时；
2、每月收集各科室《医院感染评估表》(科室自评)，针对缺陷采取改进措施；
3、负责抗菌素合理使用的培训，每月对临床抗菌素的合理使用进行检查并通报；
4、每月进行环境卫生、消毒效果监测；
5、每季度对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并分科评分，填写《医院感染控制质量评估表》；
6、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施；
7、每月有菌群趋势和抗生素药敏趋势分析月报，抗生素使用有临床药学监测，无滥用抗生素现象；
8、将以上2～7项资料交医务科汇总；
9、统计指标：医院感染率、漏报率、消毒合格率。 五、科教科（医务科） 1、负责科研、教学。
2、对重点学科追踪国内外先进技术的水平。
3、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率≥95％。 4、年终将以上l～3项质量评估结果交医务科汇总。 六、设备科（医务科）
1、设备配置与医院功能要求相适应。
2、有与重点专科相适应的设备。 3、后勤设备配套。
4、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。
5、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交医务科。 七、信息科（医务科）
1、《工作报表》、《各医师工作量报表》、《各科室院科合约完成量报表》下个月1 0日前报院领导、医务科；
2、《深圳市医疗服务质量评估办法》中各项统计指标的汇总，下个月1 0日前报医务科；
3、病案室负责住院病历终末质控，发现有关问题发出整改单，对不按规定整改的住院病历，统计各项缺陷下个月10日前上报医务科； 4、病案室负责统计每月病案归档情况并报院领导及医务科。 八、财务科
l、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查、发现中、西药计价误差>1.0元，对责任人每张处方罚款5元；此外，对少收费者，按损失款的3倍给予罚款；
2、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的3倍罚款，落实到责任入或科室；
3、每月公布医师的门诊处方人均费用及药品费用比例，违规者按规定处罚(由财务科提供具体数据，并按有关规定落实处罚)；
4、每月将上述3项查到的缺陷整理后，在下个月1 O日前报医务科。
九、药剂科
1、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查；
2、每月不定期地对药房人员调配药品情况进行抽查：处方签名(或盖章)，药袋注明病人姓名及药物、用法，有无发错药品，少发、多发药品等； 3、每月由药剂科统计并公布抗菌素和其他临床用药使用前20名的药品，并对使用量连续两个月异常增长的药品提交药事委员会讨论停止使用。 4、每月收集并整理药品不良反应资料，按规定报药监局及医务科。 5、每月将上述4项查到的缺陷整理后，在下个月lO日前报医务科。 十、防保科
1、负责社区健康、儿童保健、妇女保健、慢病管理、健康体检工作： 2、执行传染病管理制度，统计传染病漏报并通报；
3、对妇保卡册填写不合格、孕产妇无建卡的情况进行统计并报医务科(每季)；
4、负责每季度预防保健工作质量评估，将结果报医务科。 十一、医保办（财务科、医务科）
1、对社保医疗、工伤保险医疗违反规定使用《深圳市城镇职工社会医疗保险药品目录》以外药物者，早发现、情节轻其药物费用由责任人支付，从责任人效益工资中扣除；情节重导致社保局对医院处罚通报者，医院经济损失的20％由科室支付，10％由责任人支付，从科室和责任人的效益工资中扣除； 2、凡违反医疗保险有关规定(无入院指征疾病入院、挂帐住院、冒名顶替入院、冒名做大型检查项目和治疗项目)，被社保部门处罚的金额，对相关的科室，采用罚谁扣谁，罚多少扣多少的原则，同时受处罚的科室扣发当月5％的效益工资：
3、不定期捡查，对违反医保规定的行为，及时将通报处罚的情况交医务科。 十二、门诊部
1、由门诊部主任负责每月抽查二次门诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报医务科备案，并通报相关临床科室；
2、监控专科出诊和专家出诊的情况，协调维护门诊挂号、收费、取药秩序，候诊时间、就诊时间的控制，发现问题及时处理。
3、不定期抽查门诊登记本、治疗操作登记按规定及时记录的情况； 4、门诊患者投诉及医患纠纷的处理。
5、针对科室存在的问题，每月召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。 十三、急诊科
1、由急诊科主任负责每月抽查二次急诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报医务科备案，并通报相关临床科室；
2、贯彻落实急诊管理制度，每月抽查急诊病历并记录缺陷和改进措施； 3、不定期抽查急诊各种登记本(120急救管理记录，急诊出诊记录等)按规定及时记录的情况；
4、负责急救技术操作的培训、考核(每季度1次)。
5、针对科室存在的问题，每月召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。 十四、临床科
1、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，填写《医疗流程质量评估表》、《护理流程质量评估表》、《医院感染评估表》、《医疗缺陷评估表》、《医疗差错评估表》一份科室备案，一份于下个月5日前报医务科(《医院
感染评估表》报医院感染管理科)。
2、每月收回《病人满意度调查表》，统计并填写《病人满意度月报表》于下个月5日前交院办；
3、针对科室存在问题，每月召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。 十五、医技科
l、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，填写、《医技流程质量评估表》、《医技工作缺陷评估表》、《医技工作差错评估表》，一份报医务科，一份科室备案。
2、科室质控员每月对本科报告单进行质量评估并做好记录。 3、统计工作量月报表交信息科（病案室）；
4、针对科室存在问题，每月召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。
医院质量管理实施细则
