医院质量管理实施细则

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深圳市XX医院文件

医[2004] 号

关于认真贯彻执行《XX医院医疗服务质量管理

暂行规定》的通知

各科室：

为加强医疗服务质量管理，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《广东省病历书写规范》、《深圳市基本医疗管理制度》、《深圳市医疗服务质量评估办法》等有关卫生法律、行政法规、诊疗规范的规定，结合我院具体情况，制定《XX医院医疗服务质量管理暂行规定》，请严格遵照执行。

二○○四年八月二十日

主题词：医疗质量管理暂行规定

抄送：各科室。

XX医院医疗服务质量管理暂行规定

总则

为加强医疗服务质量管理，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、国家卫生部下发《病历书写基本规范》、《广东省病历书写规范》、深圳市基本医疗管理制度》、《深圳市常见疾病基本诊疗规范》、《深圳市医疗服务质量评估办法》等有关规定，结合我院具体情况，制定本规定。

细则

一、关于住院病历书写的管理

住院病历书写必须符合卫生部《病历书写基本规范》、《广东省病历书写规范》、《深圳市医疗服务质量评估办法》和《深圳市住院病历质量评分标准(试行)》，并参照广东省住院病历评分标准执行。住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后72小时内准时归档；住院死亡病历在病人死亡后7天内归档(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，则对其责任人或科室实施如下处理：

㈠住院病历在病人出院后72小时(3天)内未归档，每份给予其责任科室罚款20元；住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，每份给予其责任科室罚款50元，从该科室的效益工资中扣除，每季度结算1次(由病案室负责统计上报医务科)。

㈡凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。

㈢对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款1000元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。㈣死亡病历在病历归档时未附门诊病历者，给予责任人罚款50元/本，扣除科室季度质量考核分1分/本，除责令其科室和责任人恢复该门诊病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。㈤住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。

1、符合以下条件之一者评定为丙级病历： (1)病历质评<75分； (2)主要疾病漏诊； (3)手术病例缺手术记录单；

(4)手术病例缺麻醉记录单(局部麻醉除外)； (5)因病历记载有误导致严重医疗缺陷； (6)缺主要项目造成病历不完整； (7)缺有执业资格医师书写的入院记录； (8)存在三项判定为“乙级”单项缺陷的病历。

已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案，每份给予相关科室责任人罚款200元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)，每份每人给予罚款50元；该科室一年内出现一份丙级病历，在年终取消其一等奖科室参评资格。如在流程质量评估中存在(2)～(7)项者，按每项给予责任人罚款30元处理。 2、符合以下条件之一者评定为乙级病历：

(1)病历质评分≥75分、<90分；

(2)病案首页3项以上未填写(自然缺项除外)； (3)传染病漏报；

(4)入院记录缺主诉、现病史或主诉、现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；

(5)入院记录的体格检查遗漏系统或主要阳性体征，缺必要的专科或重点检查记录；

（6）缺阶段小结，或住院超过30天未按照规定书写阶段小结； (7)专科病历缺专科情况记录； (8)抢救病例无抢救记录；

(9)死亡病例缺死亡抢救记录、死亡病例讨论记录； ⑽转科病人无转出、转入记录;

⑾择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结； ⑿病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；

⒀缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单； ⒁缺整页病历记录造成病历不完整；

⒂已做特殊检查(治疗)而缺特殊检查(治疗)同意书或缺病人(或其近亲属)签字；

⒃手术病例缺手术同意书，或缺病人(或其近亲属)签字；

⒄缺首次病程记录，或缺出院(死亡)记录；或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划；(按项处理)

⒅缺三级医师查房制度并记录，未做到上级医师对危重病人查房至少每天一次、对病重病人查房至少1次/2天；疑难病例、危重病例缺科主任或副主任