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河北水利电力学院
家庭经济困难学生认定申请表
学院： 专业： 年级： 班级： 基 本 情 况 家庭 通讯 地址 姓名 身份证号码 详细通讯地址 邮政编码 姓名 家 庭 成 员 情 况 与学年龄 生关系 家长手机号码 工作（学习）单位 职业 性别 家庭人口 出生年月 年收入（元） 健康状况 手机号码 籍贯 建档立卡贫困家庭学生：是?否?；最低生活保障家庭子女：是?否?； 特殊 群体 特困供养学生：是?否?；孤残学生：是?否?；烈士子女：是?否?； 类型 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是?否?； 影响 家庭 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 经济 家庭成员患重病情况： 。家庭成员失业情况： 。 状况 有关 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况: 。 信息 其他情况： 。 个 人 承 诺 承诺内容： 学生本人（或监护人）签字 家庭人均年收入 元。家庭欠债情况： 。 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
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河北水利电力学院家庭经济困难学生认定申请表
