附件11 2019版
XX省免疫规划疫苗接种知情告知书
双价肾综合征出血热灭活疫苗
受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。政府免费向居民提供免疫规划疫苗。第九十七条：免疫规划疫苗，是指居民应当按照政府的规定接种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生健康主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。重点地区重点人群接种的双价肾综合征出血热灭活疫苗为免疫规划疫苗。
【疾病简介】肾综合征出血热（又称流行性出血热）是由肾综合征出血热病毒引起的自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源。主要表现为发热、休克、充血出血和急性肾功能损害等。 【疫苗作用】预防肾综合征出血热。 【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统病者。 4.妊娠及哺乳妇女。 【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、发痒、轻微红肿；轻度发热反应、不适、疲倦等。 2.罕见不良反应：短暂中度以上发热或者局部中度以上红肿。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、周围神经炎。 如接种疫苗后诊断为异常反应，由保险公司补偿。 【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、慢性性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。 2.主要用于应急接种。
3.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种此疫苗的费用由政府承担。
本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。 监护人/受种者（签名）： 日期： 年 月 日 医疗卫生人员（签名）： 日期： 年 月 日 （印在知情同意书的背面）
健康状况询问与医学建议
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。（请在方框内打“√”，选“是”请在备注中注明。） 健康状况 1.近几天有发热等不舒服吗？ 2.是否对药物、食物、疫苗等过敏？ 3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？ 4.是否有癫痫、或者有脑或其他神经系统疾病？ 5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病? 6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？ 7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？ 8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？ 9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？ 10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女） 11.是否有其他异常情况或接种禁忌？ 是或否 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 备注
医学建议：1.建议接种□；2.推迟接种□□；3.不宜接种□。
医疗卫生人员（签名）: 日期： 年 月 日
本人已接受健康询问，同意医学建议。
监护人/受种者（签名）: 日期： 年 月 日
双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情告知书(2019年版)可编辑
