(8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查,应有相关的记录,并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。
(9)患者死亡后,其委托人(代理人)签署死亡通知书后是否同意尸解,应有相关记录。 (10)与患者委托人(代理人)沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录;手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。
(11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。
(12)输血病人输血当天要有病程记录,记录病员有无输血反应。
(13)患者出院当日应有记录,重点记录患者出院时的情况。自动出院者,应记录注明,并有患者或其代理人(委托人)的签名。
4、新入院患者48小时内,主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人,24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据,凡记录上级医师查房内容时,均应注明查房医师的全名及职称,若系(副)主任医师代理主治医师查房的要有注明。 5、上级医师查房后1—2天内,应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。 6、住院期间需他科医师协助诊治时,按《会诊制度》规定进行会诊,同时,分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
7、患者入院时间大于一周未确诊时,应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时,应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时,由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中,一律不记录每个发言医师的分析,而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
8、凡危重、急症患者的病程记录中,必须有三级医师的查房记录。记录时,应写出查房医师的全名和相应职称。
9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程,包括:上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。
10、在实施保护性医疗措施时,经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后,决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录,并有患方委托代理人签名认可。 3)、专项记录书写要求:
1、手术患者的病历必须书写术前小结;患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论,术前讨论由中级职称以上的医师主持,内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期;急诊手术患者可只写术前小结,但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。
2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。
3、在术后24小时内,手术医师必须完成手术记录,同时应有主刀医师的签名。 4、患者死亡后,由经治医师在24小时内,按统一格式填写死亡记录,并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。
5、患者出院后,经治医师应在24小时内完成书写出院记录。
6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准,一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写,危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。 四)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 (五)医患合同书写要求:
1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,应由患者本人签署同意书,患者不具备完全民事能力行为时,应当由其法定代理人签字。
2、在签署各种医患合同时,经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险,并就这些问题与患方进行沟通。
3、各种医患合同中,凡需患者填写的内容必须由患者签署;需其法定代理人或委托人填写的,则由其法定代理人或委托人签署。
4、具备完全民事行为能力的患者,因文化水平低不能完成签署者,可由他人代写,但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。
5、不具备完全民事行为能力的患者,则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。 6、患方拒绝签署医患合同时,医务人员应在当天病程记录中,如实记录拒签时间、合同名称及其理由。
7、各种医患合同中各项内容,必须填写完整、准确。 (六)检验和检查报告单书写要求:
1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。 2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。
3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值,同时应有正常范围参考值。 4、检验报告单除有报告人签名外,应有审核人签名或印章。
5、各种报告单字迹要清楚,字句通顺,书写无涂改。
6、影像学和病理学报告结果如证据不足,原则上不报告疾病诊断,但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。
7、所有检查资料和报告结果应有存档,并妥善保存。
8、进修医师、见习医师不能单独出报告,其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。
9、凡计算机打印的各种报告单,必须有报告人亲笔签字。 十一、值班交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日,须设有值班医师,可根据科室大小和床位多少,单独或联合值班。
2、值班医师每日在下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作,交接班时,应巡视病房,对危重病人应做好床旁交接。
3、各科医师在下班前应将新入院病人情况,危重病人的病情及处理事项,手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本,并做好口头交班工作。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理,对急诊入院的病人及时检查,书写病历,给予必要的医疗处理,参加急诊手术。 5、值班医师遇有疑难问题时,应及时请示上级医师。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请查看病人时,应立即前往巡视。如因公必须离开时,必须向值班护士说明去向及联系方式。
7、值班医师在每日病房交接班晨会上,应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告,并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
8、值班医师每日需要填写交接班记录,重点记录危重患者的病情和治疗措施,以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理,手术病人情况,死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。
9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室,须根据情况安排好值班,坚守岗位,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好记录。 十二、分级护理制度
住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。 一、特别护理 (一)病情依据:
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等。 3.各种严重外伤、大面积烧伤。 (二)护理要求:
1.严密观察患者病情变化,监测生命体征。 2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。 3.根据医嘱,准确测量出入量。
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。 5.保持患者的舒适和功能体位。 6.实施床旁交接。 二、一级护理 (一)病情依据:
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 (二)护理要求:
1.每小时巡视患者,观察患者病情变化, 2.根据患者病情,测量生命体征。 3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 (一)病情依据:
1.病重期急性症状消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引,卧石膏床仍需卧床休息,生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3.一般手术后或轻型先兆子痫等。 (二)护理要求:
1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化, 2.根据患者病情,测量生命体征。 3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。 四、三级护理 (一)病情依据:
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。 2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 3.可以下床活动,生活可以自理。 (二)护理要求:
1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化, 2.根据患者病情,测量生命体征。 3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。 4.提供护理相关的健康指导。
十三、新技术准入制度 1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
2、实施者提出书面申请,填写《开展新业务、新技术申请表》,提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字同意后报医务科。
3、医务科组织学术委员会专家进行论证,提出意见,报主管院长批准后方可开展实施。 4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应告知义务。
18项核心制度完整版
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