2、相应措施 在保证患者围手术期基本生命体征稳定的情误解下，根据术前危险因素评估，给予相应的处理（表28-3）。
术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细VTE风险评估，对于VTE中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分以、沟通，术中应加强管理，并给予高度重视（1A）。
（二）术中
1、危险因素评估 术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药等密切相关（表28-4）。
2、相应措施 根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施（表28-5）。
术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围手术期VTE评估的常规检查方法；应重视中度以上风险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警惕高度危险的VET。（1A）。
（三）术后
1、术后危险因素评估 术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险因素包括：①即往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限；②某些特殊部位手术：如骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋
部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等；③术中使用骨水泥不当，或长时间使用止血带；④术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当；⑤术后止血药物或脂肪乳使用不当；⑥术后DIC救治不当等。
2、术后预防措施 包括基本预防、物理预防和药物预防。
（1）基本预防措施：①术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；②常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼，下床活动，做深呼吸及咳嗽动作；③术后适度补液，多饮水，避免脱水；④建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
（2）物理预防措施：利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。包括：①足底静脉泵；②间歇充气加压装置；③梯度压力弹力袜等。
单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患者肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证，包括：①充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；②下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞等；③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。
（3）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。药物包括：
1）低分子肝素：皮下注射，使用方便，可根据体重调整剂量。严重出血并发症较少，较安全。一般无须常规监测血凝功能变化。
2）Xa因子抑制剂：可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，无须常规血液监测。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。
A、间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠（皮下注射）,较依诺肝素能更好地降低骨科大手术术后下肢深 静脉 血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。
B、直接Xa因子抑制剂 ：如利伐沙班10mgQD口服，与药物及食物相互作用少，应用方便。
C、维生素K拮抗剂：目前临床最常使用的维生素K拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：①治疗剂量个体差异大，需常规监测国际标准化比值
（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在1.5～2.0之间，若INR＞2.5会增加出短暂危险。②易受药物及食物影响。
药物预防禁忌证：①绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20×109/L；肝素诱发血小板减少症者，急性细菌性心内膜炎的等，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。②相对禁忌证：即往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20～100）×109/L；类风湿视网膜病患者。
（四）放置下腔静脉滤器（IVCF）
放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证的VTE患者或抗凝过程中发生VTE的患者，以防栓子脱落引起肺栓塞等严重并发症。IVCF长期放置可使下肢DVT发生率增高。因此，对于下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗，且近期确实需要接受手术的患者，术前尽量使用临时性下腔静脉（过滤网），以减少并发症发生。
术后推荐意见：①对围手术期中度以下风险的VTE患者，应及时采用机械物理预防VTE(1B)，密切观察凝血指标，必要时应尽早开始联合药物预防（1C）；②对围手术期中度以上风险的VTE患者，且进行某些特殊部位手术：如全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术、重度创伤，脊髓损伤等，一旦高出血风险降低，应尽早开始药物预防或联合机械物理方法预防（1A）； 药物预防应采用LMWH或UFH(1A)；为减少并发症发生，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器（1C）。
四、附件：GRADE分级标准
本指南推荐意见采用GRADE分级标准。推荐级别:1级（强列推荐）：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；2级（弱推荐）：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当；证据质量分级：A级（高质量）：未来研究几乎不可能改变现有评价结果的可信度；B 级（中等质量）：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度；C 级（低质量）：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评
围手术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(全文)
