剖宫产围手术期预防性应用抗生素的探讨
李志卫
安阳市妇幼保健院 妇产科 安阳市 455000
关键词 剖宫产术 手术期间 抗生素类
中图分类号：R719.8 文献标示码：A 文章编号：
摘要 目的 探讨择期剖宫产围手术期预防性应用抗生素不同用药方法预防术后感染的效果。材料与
方法 将住院符合研究条件的剖宫产产妇按顺序分奇数组术前用药，偶数术后用药。A组（围手术期用药组）21例，选用甲硝唑与头孢噻肟钠，于手术前30min内单次静脉冲击给药，术中冲洗宫腔、子宫切口及腹腔留置；B组（手术期及术后用药组）24例，术中冲洗宫腔、子宫切口及腹腔留置，术后头孢噻肟钠用药3天；C组（传统术后用药组）20例，术后头孢噻肟钠+甲硝唑全身用药5天。结果 术后最高体温、退热时间3组间差异有统计学意义（p <0.05）; 术后病率、腹部切口感染、子宫内膜炎3组间差异无统计学意义（p <0.05）;术后副反应中白细胞计数、胃肠道反应及药物性皮疹3组间差异无统计学意义（p <0.05）。结论 围手术期使用抗生素是预防剖宫产术后感染安全、有效，合理、低成本的理想方法。
Studies on prophylactic application of antibiotics in peri-cesarean stage
Li Zhiwei
Department of Obstetrics and Gynecology,the Maternity Childcare Hospital of Anyang city, Anyang 455000
Key Words Cesarean section; Intraoperative period；Antibiotics
ABSTRACT Aim To study the relevance of medication time and dose of prophylactic application of
antibiotics in peri-cesarean stage with postoperative infestation.Material and Method The gravidas were divided into three groups according to the different medications of prophylactic drugs.Groups A were given metronidazole and cefotaxime sodium in a single intravenous stoss medication in preoperative 30 minutes,douching the uterine cavity and uterine incision during operation ,and retaining antibiotics in abdominal cavity postoperatively.Group B were douched in their uterine cavity and uterine incision with metronidazole and cefotaxime sodium during the surgery and given cefotaxime sodium in postoperative 3 days;Group C received metronidazole and cefotaxime sodium in postoperative 5 days .Result There existed significant differences in the highest postoperative temperature of and pyretolytic time among the 3 groups(p<0.05).There were no significant differences in postoperative morbidity,wound infection or endometritis among the 3 groups(p＞0.05);no significant differences in adverse effects,WBC counts,gastroenteric trouble or drug rash mong the 3 groups (p＞0.05);but significant differences of average doses of antibiotics existed among them(p＞0.05).Conclusion l
1
Prophylactic application of antibiotics in peri-cesarean stage is safe,effective,with a smaller dosage and a shorter course,superior to postoperative application of antibiotics.
剖宫产术应用抗生素已成为产科医生预防感染的常规手段，怎样合理用药、合理治疗、降低费用已成为医生思考的问题。为此我们进行了前瞻性的研究，结果报告如下。 1对象及方法
1.1 研究对象：2004年12月-2005年11月间安阳市妇幼保健院择期剖宫产病人110例进行前瞻性研究。经方差分析，各组组间孕妇年龄、孕周，均无显著性差异（p >0.05），均无手术禁忌证，无心、肝、肾疾病，无血液病及糖尿病，血红蛋白>90g/L，无中、重度妊娠期高血压疾病，无前臵胎盘及产后出血等产科合并症及并发症，无药物过敏史。分为3组：A组（围手术期用药组）21例；B（围手术期及术后用药组）24例；C（传统术后用药组）20例。3组在年龄、孕次、术前血红蛋白、手术时间、胎膜破裂时间、产程、肛门检查、阴道检查次数及手术指征等多方面差异无统计学意义，有可比性。1.2方法：3组病例中A组：青霉素皮试（-），与剖宫产术前30min将生理盐水100ml、头孢噻肟钠1g,快速静脉滴入；另将4g头孢噻肟钠溶于生理盐水100 ml，于胎儿胎盘娩出后，用0.5%甲硝唑100ml，头孢噻肟钠稀释液30 ml冲洗宫腔及子宫切口；缝合子宫肌层后，再将0.5%甲硝唑100ml和剩余的头孢噻肟钠稀释液70 ml留臵腹腔，术后给与支持疗法1-2 d。B组：术前不用任何抗生素，术中胎儿、胎盘娩出后用0.5%甲硝唑100ml冲洗宫腔及子宫切口，缝合子宫肌层后，再将0.5%甲硝唑100ml，术后常规使用头孢噻肟钠2g，溶于生理盐水250 ml静脉滴注，每日两次，共3d。C组：术前术中用任何抗生素，术后常规使用头孢噻肟钠2g，溶于生理盐水250 ml静脉滴注，每日2次，0.5%甲硝唑250ml静脉滴注，每日1次，共5d。
1.3观察指标：①术后体温变化；②术后病率：术后24h-10d内体温连续2d>38℃（无其他原因）；③腹部切口感染：术后切口感染、裂开和需引流者；④术后24h以后体温持续>38℃恶露有臭味和或子宫压痛，子宫切口感染而无其它感染因素者；⑤不良反应监测：包括血象、消化道反应及皮疹等。 1.3 统计学处理
资料均经SPSS10.0统计软件处理，采用卡方检验及t检验。计量资料用方差分析，变量间进行相关分析，检验标准以p <0.05为差异有显著性。 2 结果
2
2.1观察指标变化：术后病率：A组1例（5%），B组2例（8%），C组3例（19%）；腹壁切口感染：A组0例，B组1例（4%），C组2例（10%），经宫腔分泌物培养均为粪肠球菌，对头孢噻肟钠耐药，后根据药敏改用抗生素后感染得到有效控制；子宫内膜炎：A组0例，B组1例（4%），C组1例（9%）。3组间各项比较差异无统计学意义（p >0.05）。3组病人术后体温变化，见表1。由表1可见，3组间各项比较差异有统计学意义（p <0.05）
表1 3组病人术后体温变化比较(x±s)
组别 A组 B组 C组
例数（n） 21 24 20
术后最高体温℃
37.61±0.26 37.92±0.42
38.34±0.54
术后退热时间（h）
49±15
54±17
64±16
2.2副反应发生率 术后3d白细胞数：A组（8.1±2.8）×109/L,B组（8.2±3.2）×109/L，C组（8.2±3.3）×109/L;消化道反应：A组、B组均为0例，C组3例（15%）；药物性皮疹：A组0例，B组1例（4%），C组1例（5%）。3组间各项比较差异无统计学意义（p >0.05）。
2.3抗生素用量比较：人均头孢噻肟钠用量：A组（4.5±0.5）g,B组（14.5±2.5）g，C组（20.5±4.5）g; 人均甲硝唑用量：A、B组均为（250±50）ml,C组（1000±250）ml; 3组间各项比较差异有统计学意义（p <0.05）。 3讨论 产褥感染在发展中国家为孕产妇死亡四大原因之一，感染是剖宫产术最常见的并发症。抗生素种类繁多，有单独应用，亦有协同应用。抗菌药物的合理应用时有效控制细菌感染的关键措施1。研究表明：切口被细菌感染的危险期一般在24h内，在手术期间有足够抗生素，即可抵御细菌细菌感染，故在术前数小时至24h内应用抗生素效果最佳。如在术后才开始用药则失去预防作用，预防用药时间越短越好，不宜超过4d（龚菊莲。术时单次用药预防剖宫产术后感染。中华实用妇科与产科杂志，1992，13：233 Schein M,Wittmann DH.Antibiotics in abdominal surgery:the less the better[J].Eur J Surg.1993,159:451）但是预防剖宫产术后感染不能完全靠抗生素，还应当提高手术者的无菌意识及操作技能。 剖宫产术预防性使用抗生素的必要性 胎膜早破、产程中内诊检查等均为
3.1 择期剖宫产手术感染的病原菌特点：手术和分娩过程改变了生殖道的生态环境，出现厌氧菌数量下降，需氧菌数量上升，厌氧菌和需氧菌的比例失
感染潜在因素，因此预防性使用抗生素是必要的
3
调及术后外来菌的增多，使机体在免疫下降的情况下，容易出现机会感染，且宫腔菌群的主要来源是术后阴道菌群上行所致[1]。手术切口浅层的感染以革兰阳性球菌为主[2]，故目前认为厌氧菌、需氧菌（大肠杆菌为主）、革兰阳性
球菌已成为产科感染的三大主要敌人，尤其以厌氧菌危害最大。 3.2剖宫产围手术期预防性应用抗生素的选择：剖宫产手术属于疑菌手术，切口感染是常见的并发症。且根据剖宫产感染的特点是混合感染，因此多主张两种以上的抗菌药物联合应用，最好是广谱抗生素加抗厌氧菌类[2]。因此本研究选择第三代合成头孢类广谱抗生素头孢噻肟钠与甲硝唑作为预防性用药。头孢噻肟钠通过抑制细菌细胞壁的合成对革兰阳性与革兰阴性菌均有较强的抗菌活性，特别是对革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶具有良好的稳定性；甲硝唑是世界卫生组织（WHO）已确定的抗厌氧菌的首选药物，耐药性低，
两者联合应用，起效快、不良反应少，患者易于接受。
3.3剖宫产围手术期预防性用药时机及方法的选择：据研究表明切口被细菌感染的危险期一般在24h之内，在围手术期有足够的抗生素即可抵御污染的细菌。因此在围手术期24h内用抗生素能起到抵御感染的作用。本研究A组病例，手术开始前30min快速静脉滴入1g头孢噻肟钠及100ml生理盐水，使手术开始后术野局部组织中含有效的药物浓度，对生殖道各种病原菌起杀伤作用；同时术中采用甲硝唑与头孢噻肟钠联合进行宫腔冲洗，阻止了厌氧菌的蔓延上行，缝合子宫肌层后又采取二者联合腹腔臵药，能使局部处于高浓度抗生素环境，从而维持较强的抗菌效果。本研究表明择期剖宫产围手术期用药组预防感染的效果优于手术期术后用药组及传统术后用药组，且副作用发生率少、用药剂量小、疗程短，同时围手术期用药可有效地避免耐药菌株
的产生。
3.4围手术期预防性应用抗生素的优点：据研究表明：头孢类药物静脉给药后很容易通过胎盘，经胎盘高速率转运在胎儿血液中达到有效治疗浓度且持续到婴儿出生后6h[3]，因此术前预防性应用抗生素能有效预防新生儿感染，同时术中术后单次给与头孢类药物可降低剖宫产术后感染率，有利于母乳喂养[4]。而且从抗生素用量来看，A组明显低于B组和C组，可以大大减轻产妇
的经济负担，减少了药物的浪费以及滥用抗生素而引起的耐药性。 一次性用药，且费用低副作用小、简便，在目前母婴同室的情况下，单一给药也可减少对新生儿的毒副作用，也可避免耐药菌株及二重感染的发生； 目前最新观点认为必须从手术前开始用药，根据抗生素半衰期及血浆中达到
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药物浓度高峰时间考虑，一般手术前0.5～1小时，最迟在手术切开皮肤之前给药，可获得最佳效果。如果在术后3小时才用药，则减弱了预防作用（戴自英。实用抗菌药物学[M].上海：上海科学技术出版社，1996，59。）本研究对剖宫产围手术期采用的两种用药方法进行比较，结果显示：术后体温及术后退热时间A组比B组明显低和短，说明围手术期用药比术后序贯用药预防感染效果好，且用药时间短，抗生素用量少，这样不仅可避免耐药菌的产生，减少药物不良反应的发生，克服了传统方法使用抗生素的不足，还有利于产妇早日下床活动，较快恢复体力和肠蠕动，有利于母乳喂养，促进子宫收缩和恶露排出，减少产后出血。 Xxx抗生素的合理选择及应用 由于剖宫产术后感染主要是由阴道内潜在的需氧菌和厌氧菌引起的混合感染，因此在抗生素的选择上，我们选择了第三代头孢菌素头孢曲松钠，其作用机制是通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥杀菌作用，其抗菌谱广，长效，半衰期约7～8小时，对革兰阳性与革兰阴性菌均有抗菌作用，不易透过血-胎盘屏障，对母婴副作用小，且价格适中，产妇易接受，采用围手术期用药，可减少产妇的经济负担。既可提高疗效、降低费用，又可产生一定的社会效应。XXX关于剖宫产是否需用抗生素的问题。由于剖宫产术感染的高危因素除与细菌的种类、数量、毒性有关外，还与产前、产时或手术期间的多种因素有关 造成剖宫产术后感染的因素较多，不能仅仅靠预防性抗生素应用来降低其感染的发生率。提高医生外科技术，加强术前术后的处理，坚持严格无菌操作
等，才能更好的控制术后感染。参 考 文 献
1 丁红，王蕴慧，刘新质，等。剖宫产术中应用头孢类抗生素对生殖道菌群的影响。中华妇产科杂志，2000，35（6）：342-344。
2董文漪。剖宫产预防感染药物的应用。中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：272-273
3 耿洪业，主编。实用治疗药物学。北京：人民卫生出版社，1997,69。 4徐蕴华，盖铭英。剖宫产与感染。中华妇产科杂志，1994,29(10:633-634。 3.4 腹腔冲洗在预防感染中的作用腹腔冲洗是腹部外科常用诊疗技术广泛应用于腹部外科
临床，尤其在腹腔感染性疾病的治疗中应用更为广泛:阑尾炎 是外科常见病、多发病阑尾切除术是各级医院吾遍开展的一 种急腹症手术切II感染较常见木院近年来对(A例各型阑 尾炎患者行阑l=切除术时常规应用5%甲稍哩注射液冲洗腹 腔及腹壁各层以减少术后切II感染，取得了良好的效果，现总
5
结如卜实常规切除阑尾后吸净腹腔渗液或脓液以n. s }}甲硝噢 注射液200 mL- s00 mL反复冲洗腹腔至吸出液清澈为i1:
再用千净的湿纱响J彻底擦拭肠间隙、盆腔及阑尾周围最后」- 腹腔保留甲硝哩液s0 mL- 100 mL不放臵任何引流物间断 缝合腹膜再次冲洗、吸净然后再分层冲洗、逐层缝合肌膜、腹 外斜肌H膜或腹自肌前鞘及皮肤肌层及皮卜组织不单独缝
合:术后常规抗炎治疗，每口更换敷料，以酒精湿敷切11,7。卜
sd拆线 切II感染是阑尾切除术后最常见的少{发症，不仪使病程延 长，增加患者一的心理、经济负担，而日_处理不当还会影响切}}外 观，对医院的声誉也有一定影响，应尽力避免对于化脓性或 坏疽穿孔性阑尾炎，过去经常使用臵放腹腔引流来预防切II感 染，但引流管容易很快被人网膜或纤维素所包裹、堵塞而失去 引流作用
有关实验表明，的一纯引流只能引出腹腔内液体的30 7c
507c1}1对」几已化脓穿孔及坏疽的阑尾炎腹腔已有大m:炎J险渗出或稀薄脓伞i-肠管被浸泡发红，肠壁通透性增口，肠腔内
细菌向腹腔内移位，依靠纱响J擦拭清理腹腔和引流均难以奏 效，只有术后全身应用人m:抗生素以控制感染，但费用y，疗程 长，尽管如此，化脓穿孔及坏疽性阑尾炎切II感染率仍在10% 以卜Iz}吴言涛I 2l总结了77A例阑尾切除术，术后切II感染 30例，而30例切II感染者一都发生在化脓性或穿孔及坏疽性阑 l=炎患者一中随着抗生素局部应用的开展，其合理性、有效性 及交全性口益受到临床的重视，它具有y效、低毒、廉价和自接 杀菌的作用:黄志强}“}认为，空腔脏器穿孔手术后进行腹腔内 抗生素灌洗对减少手术后腹腔内感染率优于全身用药少{日_ 认为，腹腔吸收能力强，灌注后血_中抗生素浓度能迅速达到有
效的抑菌浓度用甲稍哩液腹腔冲洗能有效地清除腹腔残存的脓伞}一少{无细菌扩散之虞保留腹腔的药液也能继续杀灭残
余的细菌尤其是肠腔向腹腔移位的细菌少{日_山」几腹腔药液 的刺激可以加速患者排y排便减轻腹胀等术后少{发症同时
也兔除由放臵引流所带来j{发症:实践证明‘此方法效果良好。
无指征的滥用抗生素不但不能达到预期效果，相反会增加药物的毒副反
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应，诱导耐药菌株的产生，这点应引起高度重视。同时医院也要加大对抗生素的管理力度，使抗生素的使用更为合理。另外造成子宫切除术后感染的因素较多，不能仅仅靠预防性抗生素应用来降低其感染的发生率。提高医生外科技术，加强术前术后的处理，坚持严格无菌操作等，才能更好的控制术后感染。参 考 文 献
1 丁红，王蕴慧，刘新质，等。剖宫产术中应用头孢类抗生素对生殖道菌群的影响。中华妇产科杂志，2000，35（6）：342-344。
2董文漪。剖宫产预防感染药物的应用。中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：272-273
3 耿洪业，主编。实用治疗药物学。北京：人民卫生出版社，1997,69。 4徐蕴华，盖铭英。剖宫产与感染。中华妇产科杂志，1994,29(10:633-634。
石钢。全子宫切除术预防性抗生素应用进展。实用妇产科杂志，2000，3（16），2。
〔收稿日期:2000-02-020)
通常难以预测阴道内哪种细菌将在术后致病，因而不少学者一主张选择广谱抗生素作为预防性用药，如经阴子宫切除术，阴道细菌导致感染多是厌氧菌感染。厌氧菌感染需要需氧菌的协同作用，故用药时可单独选择抑制厌氧菌生长或抑制需氧菌生长的任何一种。头抱霉素具抑菌谱广，抗菌力强日_毒副作用小等优点成为国外并遍选用的预防性药物，但其一、三代产品价格昂贵:国内则多以2- 3种价格便宜的药物联合使用。灭滴
灵是公认的毒性小，对厌氧菌有效的药恤强力霉素、四环素等II
服抗生素可预防性应用人下流产或子宫输卵带造影术。清和组织药物浓度
1999年Giuliani等回顾了1 021例进行妇产科手术患者预防性应用抗生素的情况，得出在麻醉前应用1-2g头孢菌素是有效和安全的结论。2003年美国国家预防手术感染计划也建议应该在手术切开前60min内给予首剂抗生素（Bratzler DW,Houck PM.Antimicrobial prophylaxis for surgery:an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project.Clin Infect Dis,2004,38:1706-1715）
最适宜的预防性抗生素应用是在整个手术期间确保血清、组织以及伤口中有适宜的足够的抗生素药物浓度，应该选择能有效杀菌的安全经济的抗生素，同时选择预防性抗生素应该是对患者正常菌群和医院微生物生态环境有最小影响。尽管目前国内外由于预防性抗生素的应用而使术后病率及感染率明显下降，但是不能完全依赖药物来预防术后的感染，预防性抗生素应用仅仅是预防术后感染的一个方面，同时应该重视预防感染的其他措施，包括术前增强患者抵抗力及手术耐受力，纠正内科合并症，严格手术指征，确切的无菌操作以及充分的阴道及肠道准备，以尽量:减少细菌污染和繁殖的机会。（苗娅莉，王建六，魏丽惠。妇产科手术预防性应用抗生素研究进展。中国妇产科临床杂志，2005，6（3）235-237 I'.L'}JJL I_i7sII:1YLL.JI}，UW乡 9二14 Yl IIU.p}/GV'}L-Il}ll, lV7n-INL}I}II!硕已哥 染，合理应用抗生素显得尤为重要。理想的预防性用药是:最恰
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当的抗生素，最小剂m:，最短疗程和最合适的给药方式，达到最 佳疗效。林月等{2}的研究表明，围术期短程抗生素的预防性应 用，同样可以达到良好效果，持续用抗生素l{不能进一步降低
手术切II感染的发生率。预防性使用抗生素可使术后和存在术减少耐药菌株的产生至关重要。过旱、过长预防性使用抗生素
少{不增加预防术后感染的效果，造成医疗资源的浪费。目前主 张以术前30- (0 min或麻醉开始时单剂单次给药最为吾遍，术
后24 h内再追力II 1- 2次。 凡存在发生感染的因素，或有可能导致感染的 条件下，在手术前，至迟于手术中开始系统性用抗生 素，以预防术后感染的发生，称为围手术期预防性应 用抗生素: 早在50年代初，人们已经开始采用预防性应用 抗生素以减少术后感染，从患者一入院开始给药直至 术后8 }- l0天。由于疗程过长，引起细菌耐药、菌群 失调及二重感染等，导致死亡，使抗生素的预防应用 陷入困境。1961年Burke的动物模型实验提示应在 术前开始给药，使手术进行时组织中的抗生素的浓度 水平已达到抑菌浓度[z]。因此，从60年代起，临床开 始采用术前一次给药，术后维持时间3一5天，证实能 减少术后感染。但有学者认为术后维持3一5天不是 预防性而是治疗性使用。1975年Leger等人比较术 后短疗程用药(24小时内3次)与长疗程(妻3天)用 药，两者的术后感染和住院时间无差异，而且可以减 少耐药菌的产生，降低药物的毒性作用，并建立了现 代妇产科手术预防性用药原则的基础[[3]。自从1979 年Gordon等人报道剖宫产断脐后给予抗生素与术前 用药的疗效相同，并且能减少药物对胎儿的副反 应[’]，国外剖宫产术多采用此方案。但是不利之处在 于当关闭子宫时，组织中的抗生素未达到治疗水平。
并且由于切口处组织的相对缺血，可能影响药物的渗 围手术期长期大量应用抗生素7{不能进一步降
低术后伤口感染率，木研究的结果对此结论作了印
证。细菌造成术后伤口感染需有一个过程，即首先在伤口内定植，然后在伤口内进行繁殖，针对细菌的
定植与繁殖，临床预防术后伤口感染的措施必须针
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对术前术后各个环节来制定。术前预防性应用抗生 素的最佳时间应该是在手术开始前约0. 5 h，这样手 术开始后抗生素己经在手术部位的组织内达到了有 效抗菌浓度，7{维持一段时间，术中即使有细菌落入 伤口也不能定植。手术时间超过使用抗生素的半衰 期，术中应加用「;l。术前应用抗生素如果提前太长 时间，所用抗生素将杀灭体内正常菌群，而不能杀灭 的细菌将产生一定程度的耐药性，而这种有耐药性 的细菌若术后感染了伤口将使得感染更难以控 制「}l。因而，对妇产科一般手术不需提前1d甚至 数人预防性应用抗生素。
术后应用抗生素的目的是将手术部位残留的己 经定植的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散，当伤口组织 初步修复后，主要是依靠机体的免疫系统来消除入 侵的细菌，而在有效抗菌血_药浓度的环境中细菌很 少能生存>48 h。故一般认为术后48 h未感染的切 口，再继续使用抗生素己无必要「升61。有对照研究也 表明，术后多次给药并不能降低术后伤口感染率「?1 打L菌药物一以应用就应足量应用，使手术部位达到 有效药物浓度，否则不但不能起到预防感染的作用， 反而可能产生细菌耐药性。
术后患者的体温及血_象升高不完全是继续使用 抗生素的指征。很多医生术后观察体温变化，经常 检查患者血_象，步{山此来判断有无感染的存在。山 」几经过麻醉和手术创伤，多数患者术后数人内的白 细胞计数是升高的，又山」几坏死组织导致的吸收热 也使患者体温升高，因而这两项检查作为感染的指 标是不很准确的，一也不能作为是否继续使用抗生素 的指标。而术后患者体温出现第2次升高则很可能
早感染浩戍_应i羊细拾杏感染沛位ii=配I}洁朴理_(祝秀英。妇产科围手术期抗生素合理应用的探讨。中国抗感染化疗杂志，2003，3（5），300-301
同时术中采用甲硝唑与头孢噻肟钠联合进行宫腔冲洗，阻止了厌氧菌的蔓延上行，缝合子宫肌层后又采取二者联合腹腔臵药，能使局部处于高浓度抗生素环境，从而维持较强的抗菌效果。
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围手术期抗生素合理应用
