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多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作 用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。如何有效 减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛 关注。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的 产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织， 58 位国内知名专家共同 发起，邀请全国 165位专家参与，历时 10个月，召开了 9 场专题讨论会，在充分收 集意见和讨论的基础上，最终形成了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共 识》。共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控的最新进展，总结了我国大多数权 威专家防控方面的宝贵经验，旨在规范和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提 高我国多重耐药菌感染防控水平。
1 概述
1.1定义及临床常见类型 多重耐药菌（MDRO ）指对通常敏感的常用的3类或 3类以
上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（ XDR ）和全耐药 （PDR）。 临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、 产超广谱&内酰胺酶（ESBLs、肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐 碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（ MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动 杆菌（ MDR-AB ）等。
1.2 流行病学 不同监测网、 地区、医院以及同一医院不同科室、 不同时期 MDRO 的
监测结果均可能存在差异。 CHINET 三级甲等医院监测结果显示： MRSA 检出率 在 2008 年之前持续上升，最高达 73.6％，随后开始下降， 2010 年为 51.7％， 2013 年为 45.2％；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌 2010 年检出率分别为 0.6％、 3.6％， 2013年分别为0.2%、3.0%;产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 2010年检出率分 别为 56.3%、43.6%, 2013 年分别为 54.0%、31.8%; XDR 铜绿假单胞菌（XDR-PA） 和 XDR 鲍曼不动杆菌（ XDR-AB ） 2010年检出率分别为 1.7%、 21.4%， 2013 年分 别为 2.0％、14.6％。湖南省 2011 年度细菌耐药监测结果显示，该省 MRSA 检出率 为 37.5％，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（ MRCNS ）检出率为 69.8％，耐万古霉 素粪肠球菌和屎肠
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球菌检出率分别为 1.5％、3.6％，耐亚胺培南和美罗培南铜绿假单 胞菌检出率分别为 24.8％、15.9％，耐亚胺培南和美罗培南鲍曼不动杆菌检出率分别 为 50.1％、 44.8％。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在较多医院出现， 且耐药率出现较快增长；近年来，有些医院已出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌， 如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注。
1.3 细菌耐药及传播机制 细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改 变；产
生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量的减少，包括 外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。如 MRSA 的耐药机制主要为携带 mecA基因编码的青霉素结合蛋白2a与3■内酰胺类抗生素的亲和力极低，而青霉素 结合蛋白具有促进细菌细胞壁合成的作用，使
3内酰胺类抗生素不能阻碍细胞壁肽
聚糖层合成，从而产生耐药。 VRE 对万古霉素的耐药性多数是由位于染色体或质粒 上的耐药基因簇引起的。产 ESBLs 是肠杆菌科细菌对 3-内酰胺类抗生素耐药的主要 机制。细菌的耐药基因在细菌间传播造成的耐药，如携带多重耐药基因的质粒在肠 杆菌科细菌间传播的耐药。
医院内 MDRO 的传播源包括生物性和非生物性传播源。 MDRO 感染患者及携带 者是主要的生物性传播源。 被 MDRO 污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。 传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是 MDRO 医院内传播的最重要途 径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的 MDRO 通过飞沫传播；空调出风口被 MDRO 污染 时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致 MDRO 传播风险增加。 1.4 MDRO 主要
感染类型与危害 目前，认为 MDRO 感染的危险因素主要包 括：（1）老年；（2）免
疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、 尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、 接受放射治疗和 /或化学治疗的肿瘤患者） ； （3）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作； （4）近期（ 90d 内）接受 3 种及以上抗菌药物治疗； （5）既往多次或长期住院； （6）既往有 MDRO 定植或感染史等。
MDRO 和非耐药细菌均可引起全身各类型感染。常见的医院感染类型包括医院 获得性肺炎、血流感染（包括导管相关血流感染） 、手术部位感染、腹腔感染、导尿 管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等。 MDRO 医院感染的危害主要体现在： （ 1） MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者； （ 2）感染后住院时间和住重 症
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监护室（ ICU ）时间延长；（3）用于感染诊断、治疗的费用增加； （4）抗菌药物不 良反应的风险增加；（5）成为传播源。
2 MDRO 监测
MDRO 监测是 MDRO 医院感染防控措施的重要组成部分。 通过病例监测， 可及 时发现 MDRO 感染 /定植患者，通过环境卫生学监测， 可了解环境 MDRO 污染状态， 通过细菌耐药性监测，可以掌握 MDRO 现状及变化趋势， 发现新的 MDRO ，评估针 对 MDRO 医院感染干预措施的效果等。
2.1 监测方法 常用的监测方法包括日常监测、主动筛查和暴发监测。日常监测包 括临床
标本和环境 MDRO 监测；主动筛查是通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭 子、咽拭子、肛拭子或大便）进行培养、检测，发现 MDRO 定植者；暴发监测指重 点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源 MDRO 及其感染情况。
临床标本 MDRO 监测中需注意排除影响监测结果的各种因素。 感染患者标本送 检率高低会影响监测结果；应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标 MDRO 株的检 出率；血标本的采集套数和采集量会影响培养阳性率；培养基的种类、质量和培养 方法也会影响目标 MDRO 株的检出率； 不同药敏试验方法 （如纸片法、 MICU 测定、 E-test 等）及判定标准也会影响细菌药敏检测结果。 MDRO 主动筛查通常选择细菌定 植率较高，且方便采样的 2 个或 2 个以上部位采集标本，以提高检出率； MRSA 主 动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口取样结果； VRE 主动筛查常选择粪 便、肛拭子样本；多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部、会 阴部、气道内及伤口部位的标本。有条件的医院可开展对特定 MDRO 的分子生物学 同源性监测，观察其流行病学特征。
除科学研究需要，不建议常规开展环境 MDRO 监测，仅当有流行病学证据提示 MDRO 的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。环境标本的采集通常包括患 者床单位，如床栏、床头柜、呼叫器按钮、输液架等；诊疗设备设施；邻近的物体 表面，尤其是手频繁接触的部位，如门把手、水龙头、计算机键盘、鼠标、电话、 电灯开关、清洁工具等公用设；可能接触患者的医护、陪护、清洁等人员的手，甚 至包括鼻腔等可能储菌部位；必要时应包括地面、墙面等。
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2.2 监测指标 在分析 MDRO 监测数据时，常用指标包括 MDRO 感染 /定植现患率、
MDRO 感染/定植发病率、 MDRO 绝对数及其在总分离细菌中所占比例 （均去除重复 菌株），以上 3 个指标还可以从社区获得性、医疗机构相关性、不同 MDRO 等维度 进一步分析。现患率是指流行的普遍程度，特定时间段内单位特定人群中 MDRO 感 染/定植的频数，通常以某个时间段内 “MDRO 感染及定植例数 /目标监测人群总例数” 的百分数表示。发生率是指特定时间段内单位特定人群中新发的 MDRO 感染 / 定植 的频数，说明新发或增加的 MDRO 感染 /定植的频率高低，通常以“新发的 MDRO 感染及定植例数 /千住院日，或例 /月”表示。
2.3 监测中应注意的问题
2.3.1 区分感染与定植、污染，通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本的 采集
部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性， 以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。痰液、创面分泌物等是易被定植菌 污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。应高度重视 血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排 除因标本采集不规范造成的污染。
2.3.2 为避免高估 MDRO 感染或定植情况，分析时间段内， 1 名患者住院期间多次 送
检多种标本分离出的同种 MDRO应视为重复菌株，只计算第1次的培养结果。
3 MDRO 医院感染预防与控制
3.1 手卫生管理 手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体， 降 低患
者医院感染发病率。按世界卫生组织（ WHO）提出的实施手卫生的5个时刻， 医务人员在接触患者前、实施清洁 /无菌操作前、接触患者后、接触患者血液 /体液后 以及接触患者环境后均应进行手卫生。手卫生方式包括洗手和手消毒。当手部有肉 眼可见的污染物时，应立即使用洗手液和流动水洗手，无可见污染物时推荐使用含 醇类的速干手消毒剂进行擦手。洗手或擦手时应采用六步揉搓法，擦手时双手搓揉 时间不少于15s,腕部有污染时搓揉腕部，用洗手液和流动水洗手时间40~60s。同时， 强调戴手套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后应进行手卫生。
手卫生设施是实施手卫生的保障，基本配置包括流动水洗手池、非手触式水龙 头（在
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重点科室宜使用感应式水龙头） 、洗手液、干手设施（干手纸巾较好） 、含醇 类速干手消毒剂等。设置手卫生设施时应遵循方便可及原则。除按要求配备手卫生 设施外，医疗机构应开展多种形式的手卫生宣传活动，提高医务人员手卫生意识与 技能，开展手卫生检查与信息反馈，切实提高医务人员手卫生的依从性和正确率， 执行《医务人员手卫生规范》 。
3.2 隔离预防措施的实施 实施接触隔离预防措施能有效阻断 MDRO 的传播。 医疗机
构应按《医院隔离技术规范》要求做好接触隔离。
3.2.1 MDRO 感染 / 定植患者安置 应尽量单间安置 MDRO 感染/定植患者。无 单
间时，可将相同 MDRO 感染/定植患者安置在同一房间。不应将 MDRO 感染/定植 患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。主动筛 查发现的 MDRO 定植患者也应采取有效隔离措施。隔离房间或隔离区域应有隔离标 识，并有注意事项提示。
3.2.2 隔离预防措施 隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员对患者实施诊疗 护理操
作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。当执行 有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引 流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。
MDRO 感染患者、 定植者的隔离期限尚不确定， 原则上应隔离至 MDRO 感染临 床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。
3.3 环境和设备清洁消毒的落实
3.3.1 环境和设备清洁消毒原则 医疗机构应按 《医疗机构消毒技术规范》 要 求加强
MDRO 感染/定植患者诊疗环境的清洁、 消毒工作， 尤其是高频接触的物体表 面。遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染 物，再清洁与消毒。 感染/定植 MDRO 患者使用的低度危险医疗器械尽量专用， 并及 时消毒处理。轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具 及物品，须在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理；不能集中 处置的，也应每天进行清洗消毒，干燥保存。 MDRO 感染 /定植患者诊疗过程中产生 的医疗废物，应按照医疗废物管理有关规定进行处置；患者出院或转往其他科室后， 应执行终末消毒。环境表面检出 MDRO 时，应增加清洁和消毒频率。
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
