濮阳市劳动和社会保障局文件

濮阳市劳动和社会保障局文件

濮劳社医疗〔2009〕2号

濮阳市劳动和社会保障局

关于印发《濮阳市市直城镇职工基本医疗保险重症慢性病管理办法（试行）》的通知

市直各参保单位、各定点医疗机构:

为进一步贯彻落实《濮阳市城镇职工基本医疗保险试行办法? (濮政〔2000〕32号)，完善我市社会医疗保障体系，合理解决部分重症慢性病参保患者的门诊负担过重问题，现将《濮阳市市直城镇职工基本医疗保险重症慢性病管理办法（试行）》印发给你们，请认真组织实施。

二00九年二月十一日

濮阳市市直城镇职工基本医疗保险重症慢性病管理办法（试行）

第一条 为了保障参保人员的基本医疗要求，合理解决部分重症慢性病患者门诊医疗费负担过重问题，根据《濮阳市城镇职 工基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》）制定本暂行办法。

第二条 本办法所称之重症慢性病，是指参加社会基本医疗保险人员因患部分已确诊的重症慢性病需长期门诊治疗和药物支持，其医疗费用由统筹基金支付的病种。

第三条 重症慢性病实施范围和对象与《试行办法》一致。

第四条 符合下列病种和标准所发生的门诊费用列入统筹基金支付范围。

(1)慢性肾功能不全; (2)器官、骨髓移植后使用必须的抗排斥药品; (3)恶性肿瘤病人放疗和支持用药; (4)糖尿病合并感染或心、脑、肾、眼、周围神经并发症者; (5)脑血管意外后遗症; (6) 慢性阻塞性肺疾病; (7)再生障碍性贫血; (8)肝硬化; (9)慢性心力衰竭; (10)类风湿性关节炎; (11)精神类疾病; (12)系统性红斑狼疮; (13)结核病;(14)心脏病瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后辅助治 疗。(鉴定标准和支付范围见附件)

第五条 参保人员连续缴费满两年，患有本办法第四条所列病种之一，并符合病情鉴定标准者，可按规定填写《重症慢性病鉴定申请表》，并附有关病历资料，由用人单位汇总后报劳动保障行政部门。失业和灵活就业参保人员由档案代理机构或本人直接向劳动保障行政部门申请。每位参保患者只能申请一个重症慢性病病种。

申请鉴定重症慢性病，应附六个月内各病种相应要求的检查结果、县级以上医疗机构诊断证明书和病历等资料。

第六条 市医疗保险专家委员会负责组织医疗专家对重症慢性病进行鉴定，鉴定工作一般每半年进行一次，鉴定所需特殊检查费用由个人承担。对符合病种标准的参保人员核发《重症慢性病门诊就医证》。

第七条 《重症慢性病门诊就医证》有效期为一年。到期后病情无好转或加重，需延长治疗的，应填写“重症慢性病鉴定申请表”及就诊医疗机构的诊断证明书向市医疗保险专家委员会提出延期申请，由市医疗保险专家委员会组织复查，舍格者可根据病情适当延长1至2年，未经批准延期的《重症慢性病门诊就医证》到期作废。

第八条 特别程序。器官、骨髓移植后使用必须的抗排斥药 品，恶性肿瘤病人放疗和支持用药，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，结核病等五个病种定为特殊病种，凡患有上述病种的参保人员，在确诊后可以凭病历和相关检查结论资料

直接向市劳动保障行政部门提出办理《重症慢性病门诊就医证》申请，市劳动保障部门对申请资料进行审查，并在10个工作日内办理完毕。

第九条 重症慢性病人就医，应在市劳动保障行政部门指定的慢性病定点医疗机构中选择一家就诊，中途不得变更。开药时使用复式处方，一次药量最长不超过10天，超出《濮阳市市直职工基本医疗保险门诊重症慢性病诊疗项目、用药范围及支付限额》的费用不予报销。

重症慢性病实行按病种、按月设置文付限额的办法，超出当月支付限额的费用不再支付，特殊检查费用可在半年内分摊。重症慢性病患者的门诊费用可按季度到定点医疗机构进行报销n

异地安置的退休人员，外派机构工作人员应在当地指定的医疗机构诊疗，并按规定报销。

第十条 处方外配应就严掌握，确因病情急需，需经市社会医疗保险中心同意，未经批准发生的医疗费用不列入统筹基金报销。外地购药或传抄方、秘方所发生的医疗费用不予报销。参保人员和医疗机构严禁药品串换，定点药店必须严格按照处方配药。

第十一条 定点医疗机构发生的重症慢性病医疗费暂不采用记帐结算的办法。其费用先由个人垫付，凭医疗处方和收据按季到定点医疗机构医保科审核报销。异地安置的退休人员、外派机构工作人员按季到市社会医疗保险中心报销，

第十二条 重症慢性病费用支付，不设起付线，不分段计算，所发生的符舍规定的医药费，在职职工（含下岗、失业人员）由统筹基金支付65%；退休人员由统筹基金支付70％，乙类药品和支付部分费用的诊疗服务项目，其自付比例与基本医疗保险规定一致。