排放污染物许可证申请表
申请单位： （公章）
填表日期： 年 月 日
申请单位基本情况 单位全称：
法人代表： 联系电话： 传真号码： 环保负责人： 联系电话：
单位地址： 设区的市 县（市、区） 乡、镇及街（道、路） 号
□□□□□□ 地区代码: □□□□□□ 单位类别码: □ 隶属关系码: □ 企业规模码: □ 注册类型码: □□□ 行业代码: □□□□ 申报登记码: □□□□□□□□□□□□
邮政编码:
废水污染物排放申请内容
排污口 （编号） 最大日废水 排放量 (吨) 化学需氧量 氨氮 排放去向 （代码） 年排放天数 年废水排 放量 (吨) 污染物名称 年排放量 (吨) 石油类 悬浮物 有效期内最大日排放量(公斤) 排放浓度 最大日排放量(公斤) 排放浓度 所有排污口排放的污染物浓度 不超过国家和地方规定的排放标准 填表人： 审核人： 负责人：
有效期末 所有排污口排放的污染物浓度 不超过国家和地方规定的排放标准 废气污染物排放申请内容
排放口 （编号） 污染物名称 年排放量 (吨) 烟尘 粉尘 SO2 有效期内最大日排放量(公斤) 排放浓度、速率 最大日排放量(公斤) 排放浓度、速率 所有排放口排放的污染物浓度、速率 不超过国家和地方规定的排放标准 填表人： 审核人： 负责人：
有效期末 所有排放口排放的污染物浓度、速率 不超过国家和地方规定的排放标准 固体废物排放申请内容
固体废物 名称 所有固体废物 最低综合利用率 （%） 处臵（贮存）地点 年排放量 （吨） 填表人： 审核人： 负责人：
新排污许可证申请表格
