十八项核心制度
一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班与交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、危急重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度
十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术与新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度
十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
一、 首诊负责制度
1、 首诊负责制就是指凡到医院就诊得病员,首诊得科室与医师对病员得检查、诊断、治疗与抢救均应承担责任得制度。
2、 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史,进行体格检查、必要得辅助检查与处理,做好病历记录,根据规定履行相应报告制度。经检诊后,如属本科疾病,首诊医师应负责处理;如诊治困难,应及时请上级医师指导;如不属本科疾病,或者同时存在其她专科疾病时,应及时请求会诊,除参加会诊得专科同意转科外,首诊医师应负责对病员继续进行处理。
3、 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班,共同检诊病员,并做好记录后方能下班。
4、 首诊医师对急、危、重病员,应根据抢救制度立即实施抢救,如不属本科疾病,应一面抢救一面请她科医师会诊。被邀请得医师,应立即赶到现场,明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师得责任进行抢救。
5、 经检诊或抢救后需要住院治疗得急、危、重病员,首诊医师应负责向病房联系,病房不得拒绝收治。如收治有困难时,应向医务部或院总值班报告,协调处理。
6、 凡决定收入院或转院治疗得急、危、重病员,首诊医师应根据病情以及转院相关规定,指定医护人员护送入病房,或转送她院。
二、三级查房制度
为了确保三级医师负责制得认真执行,各级临床医师有效履行自己得职责,保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量,提高各级医师得医疗水平,培养良好得医疗行为与医疗习惯,制定三级医师查房制度。 一、查房频次及时限
1、科主任、副主任医师查房 每周至少1次,应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间,对一般病情得新入院患者得首次查房应
在其入院48小时内完成。对危重患者,副主任医师以上人员应即时查房,并有查房记录。
2、主治医师查房 对一般病情患者得查房每日至少1次,由住院医师及有关人员参加,住院医师负责记录与落实诊疗计划。对危重患者应随时查房,但至少不少于每日两次。
3、住院医师对所管患者要全面负责,对一般患者每日至少查房两次,危重患者随时观察病情变化并及时检查处理,执行上级医师指示,书写整理病历,及时完成病程记录,汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果,出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 二、查房基本规范
1、查房前,在交班会上应明确查房得患者及患者数,以掌握本次查房得概况并能对查房时间加以控制,避免故此失彼。
2、下级医师及参加查房得护理人员应做好相应准备工作,如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
3、查房应严格掌握医师级别,做到自上而下逐级严格要求。
4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡,站立时应有站姿,不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳,更不允许说不适宜得语言,以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧;主治医师站立于科主任医师右侧;住院医师站立于患者左侧,与科主任医师相对;护士长站立于床尾;其余相关人员站于周围,但应与主要查房人员保持一定距离,以确保充分得检查空间。
6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作,并必须征得患者本人同意方可进行。 三、查房内容要求
1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例得诊断与治疗,并能体现出当前国内外最新医疗水平得进展。审查对新入院疑难病症或危重患者得诊断、治疗计划。审查重大手术得适应症及术前准备情况。进行必要得教
学工作,包括对各级医师得指导,重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决得问题。抽查医嘱与护理执行情况及病历书写质量。
2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好得患者进行重点检查,听取医生、护士得反映、倾听患者陈述,对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师得病历书写与病程记录进行检查,及时发现问题并给予具体帮助与指导。检查医嘱执行情况。
3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者,同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单,分析检查结果,提出进一步检查与治疗得意见。检查医嘱执行情况,修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗与生活方面得意见并提出建议。负责修改实习医师书写得病历,帮助实习医师做好新入院患者得体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师得诊疗意见,认真执行上级医师得指示,并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容,要求对危重患者随时检查并记录。
三、会诊制度
(一)院内会诊制度
1、 院内各科室在诊疗过程中,根据患者得病情需要或医疗管理相关规定,需要邀请其她科室得医师会诊时,应经过医疗组长或二线值班医师同意,经管医师或值班医师填写会诊单,主管医师或二线值班医师签名,将会诊单送达邀请科室。
2、 应邀科室接到会诊单后,应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理,根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时(假节日在48小时内)完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。
3、 邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作,介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作,做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者,并按照规定书写会诊意见。
4、 各科室应对会诊工作情况及时进行登记与评价,作为科间评价与考核得依据。
(二)邀请院外会诊制度
1、各科室在诊疗过程中,根据患者得病情需要或者患者要求等原因,需要邀请其她医疗机构得医师会诊时,应经科主任同意,经治医疗组应向患者说明会诊目得及费用等情况,征得患者同意后,签署会诊知情同意单,填写会诊申请单报医务部批准。当患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属或者监护人同意。
2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师得专业及技术职务任职资格、会诊得目得、理由、时间、费用。医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章,电话联系被邀请医院医务管理部门,并书面传真会诊单。接到对方确认后,通知邀请科室完善相关资料,做好接待与配合会诊医师得准备工作。
3、有下列情形之一得,科室不得提出会诊邀请
(1) 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质得;
(2) 我院得技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要得医疗安全保障得; (3) 会诊超出被邀请医师执业范围得; (4) 各级卫生行政部门规定得其她情形。
4、会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。 5、邀请会诊时原则上由科主任主持,科主任外出或因工作原因无法主持时,应委托副主任或医疗组长主持,经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作,涉及需要检查治疗或者手术时,应邀请相关科室参加会诊工作,特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。
6、会诊结束后,医务部与邀请科室应对会诊情况进行登记备案,并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。 (三)应邀外出会诊制度
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