中国血液透析用血管通路专家共识（二）
2017-05-04血液净化通路学组肾内时间
上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。
1. 动静脉内瘘建立前准备
1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机
1.1.1 GFR 小于 30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。
1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者 GFR小于 15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖 尿 病 患 者 GFR 小 于 25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘 AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。
1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施 AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 1.3 患者评估 1.3.1 病史
1.3.2 物理检查 包括动脉系统和静脉系统。 1.3.3 辅助检查 包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4 心脏系统
通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于 30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术
2. 动静脉内瘘的选择和建立
2.1 AVF 类型和位置的选择
首选 AVF，其次 AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序
2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。
2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂 AVG 或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干 AVG、下肢 AVF 或 AVG。 2.3 血管吻合方式
AVF 推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但 AVG 术后可使用抗生素预防感染；AVF 术后 7 天应进行握球等肌肉锻炼。
3. 动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法
3.1 AVF成熟的定义及判断标准
3.1.1 AVF成熟的定义 指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。
3.1.2 AVF成熟判断 ①物理检查：吻合口；瘘体段静脉。②测定自然血流量超过 500ml/min，内径大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm。 3.2 AVF穿刺时机及方法
3.2.1 建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。
3.2.2 穿刺时注意严格无菌原则。
3.2.3 穿刺顺序与方法 远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 20°～30°角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近 AVF 瘘口时。
3.2.4 穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17～18 G)穿刺针，较低的血流量(180～200 ml/min)。
中国血液透析用血管通路专家共识二
