动态葡萄糖图谱在糖尿病患者中的应用
最新流行病学调查数据显示：我国糖尿病患病率高达10.9％，但血糖达标患者仅为49.2％[1]。我国糖尿病患者死亡的主要原因为心血管并发症[2]，而血糖不达标是心血管并发症死亡的主要原因之一[3]。血糖监测是糖尿病管理的重要手段之一，动态葡萄糖监测（continuous glucose monito ring，CGM）是一个可通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液葡萄糖浓度从而反映血糖水平的监测技术，可提供患者全面、可靠的血糖数据，并可发现不易被传统监测方法[如自我血糖监测（self－monito ring of blood glucose，SMBG）]检测到的高血糖和低血糖，在糖尿病管理中的地位与日俱增[4,5]。糖尿病患者血糖控制情况和血糖监测关系密切，但目前血糖监测数据的收集及分析缺少标准化的血糖报告[4]，同时医师未充分利用监测数据及数据复杂导致的医患沟通障碍等很大程度阻碍了血糖控制[6,7]。
动态葡萄糖图谱（ambulato ry glucose profile，AGP）是一种将患者葡萄糖数据汇总并分析，得出直观报告的数据分析软件[8]。AGP能提供有效的标准化葡萄糖报告，用于识别低血糖风险，帮助医师为患者调整血糖，从而改善血糖情况[9]。本文对国外关于AGP的文献进行总结，从发展史、主要参数、临床应用、指南及展望进行综述。
一、AGP的发展史
1987年，Mazze等[10]首次提出AGP可作为一个呈现血糖监测数据的软件。随后从1988至2013年，AGP不断更新完善，成为国际糖尿病中心建议的标准化葡萄糖数据报告，包括标准化的葡萄糖指标，总葡萄糖图谱及日趋势图。2013年雅培公司将AGP应用于辅理善瞬感扫描式葡萄糖监测系统[11]，这是第一部具备AGP的葡萄糖监测仪器。2015至2017年间，AGP相继获得罗氏糖尿病护理（Roche Diabetes Care）、Glooko糖尿病数据管理平台、德康医疗（Dexcom）的批准。2016年美国临床内分泌医师学会和美国内分泌科学院的血糖监测共识以及2017年糖尿病先进技术与治疗国际会议的《CGM国际专家共识》均推荐糖尿病患者使用AGP[12,13]。
二、AGP标准化葡萄糖指标
1．目标范围内时间（time in range，TIR）：
临床医师常将血糖浓度3.9~10.0 mmol/L（70~180 mg/dl）作为患者血糖的目标范围。虽然该范围并不是正常人的血糖范围，但是临床常用的血糖目标范围。TIR是患者血糖在目标范围内的时间，可以用两种形式
表示：主要参数为\％\，次要参数为\（h）/d\。当患者血糖在TIR的比例或时间升高，说明患者血糖得到改善。当患者50％的血糖值在目标范围（3.9~10.0 mmol/L）内则估测糖化血红蛋白（HbA1c）在7％左右[6]，当患者的TIR高于或低于目标范围，则提示存在高血糖或低血糖。
2．血糖暴露：
评价血糖暴露情况采用24 h血糖曲线下面积（area under the curve，AUC）。通过计算得到，其中i表示当天小时数，P50i表示一天中第i个小时平滑曲线的第50百分位数值。AUC值可表示特定时间段（例如隔夜、禁食、餐后2~4 h）的平均血糖，有助于临床医师评估食物、运动或胰岛素对患者血糖的影响[8]。
3．血糖变异性（glycemic variability，GV）：
GV也称作血糖波动，通常采用标准差（sta n dard deviation，SD）、变异系数（coefficient of variance，CV）、四分位数间距（inter－quartile range，IQR）及十分位数间距（inter－dencile range，IDR）来表达。SD可反映患者血糖数据的离散程度，但因患者血糖数据大多不符合正态分布，故SD不能完全表示血糖波动。CV是SD与平均血糖的比值，相对
于SD更稳定。IQR为第25和第75百分位数曲线之间的差值，IDR为第10和第90百分位数曲线之间的差值，差值越大说明血糖波动越大。目前认为，表达GV最合适的指标是IQR。大量研究表明，改善患者平均血糖或HbA1c水平必须改善患者血糖波动并把低血糖风险降到最低[14,15,16]。
4．低血糖及高血糖风险：
临床中，通常将3.9~10.0 mmol/L作为大多数糖尿病患者血糖的正常范围。当血糖值<3.9 mmol/L（70 mg/dl）为低血糖。并根据血糖水平分为低血糖，很低血糖和极低血糖三个等级，对应血糖为<3.9 mmol/L（70 mg/dl）、<3.3 mmol/L（60 mg/dl）和<2.8 mmol/L（50 mg/dl）；当血糖值>10.0 mmol/L（180 mg/dl）为高血糖，根据血糖水平分为高血糖[>10.0 mmol/L（180 mg/dl）]、很高血糖[>13.9 mmol/L（250 mg/dl）]和极高血糖[>22.2 mmol/L（400 mg/dl）]三个等级[6]。低血糖或高血糖等级可同时结合TIR，了解患者血糖数据在高低血糖范围内的时间，有助于医师通过调整降糖方案减少患者低血糖或高血糖发生。
三、AGP报告
AGP报告可将一段时间内患者的血糖暴露、GV、TIR等指标更直观的呈现[17]。AGP可提供患者每个时间点的葡萄糖记录，同时对实时动态葡萄糖数据进行分析。标准AGP报告从上到下依次是：血糖统计概要、动态葡萄糖图及日趋势图（图1）。
注：HbA1c：糖化血红蛋白；SD：标准差；IQR：四分位数间距；IDR：十分位数间距；AUC：曲线下面积；CV：变异系数；CGM：持续葡萄糖监测；血糖：1 mmol/L=18 mg/dl；a参考值范围，由正常人群均数±2SD得出
图1 动态葡萄糖图谱报告
1．血糖统计概要：
血糖统计概要分为上下栏。上栏显示AGP统计的临床数据：包括血糖暴露参数（平均葡萄糖浓度和预估HbA1c），血糖波动情况（SD和IQR）和TIR（血糖目标，低血糖及高血糖范围时间）。图1中所示的数据充分
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