施工现场安全监理检查记录（安全管理）
施工单位： 工程名称： 表1
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检查结论 资 料 检 查 项 目 项目部安全生产责任制 项目部安全管理机构设置 目标管理 分包安全管理协议书 施工组织设计（安全部分） 专项施工方案（安全部分） 地面建筑物、地下管线交底资料及保护措施 突发事件应急预案 安全技术交底资料 安全施工检查记录 特种作业上岗证书 安全教育及培训考核 安全防护用品合格证及检测资料 施工监控量测记录 重大危险源识别与控制措施 重要性分类 ☆☆☆ ☆☆☆ ☆☆☆ ☆☆☆ ☆☆☆ ☆☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆ ☆☆ ☆☆☆ 检查情况 复查情况 检查得分 备 注 第 1 页 共 20 页
检查人员签字： 年 月 日
施工现场安全监理检查记录（安全防护）
施工单位： 工程名称： 表2
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 通 用 部 分 检 查 项 目 交通导行措施是否完善 基坑支护及沟、槽土方施工符合规范和施工方案要求 坑、沟、槽、孔、洞及临边防护符合标准 坑、沟上下人设马道或梯子是否符合要求 坑边堆放物、料及机具符合安全距离 基坑、隧道内施工有降水、排水措施 现场物料存放安全可靠 模板支撑、拆卸、存放符合专项方案及计算书要求 立体交叉作业安全防护措施符合要求 施工现场危险部位设警示标志 个人劳动防护用品穿戴齐全，正确使用 特种作业人员持证上岗 隧道通风良好，有害气体及烟尘浓度符合标准 地下作业照明充足，有应急照明设施和应急疏散标志 施工工作面防护齐全有效 施工现场无违章作业 重大危险源管理方案及控制措施有效 重要性分类 ☆ ☆☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆☆ ☆ ☆☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆☆ 检查情况 复查情况 检查得分 备 注 第 2 页 共 20 页
检查结论 检查人员签字： 年 月 日第 3 页 共 20 页
安全监理检查记录
