工 作 票
年 月 日 1.工作负责人： 班组： 2.工作组人员： 共 人 3.工作任务(包括工作内容和具体工作地点)： 4.停电部分后附图示： 5.计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6.安全措施： 下列由工作负责人填写，签发人签发 下列由工作许可人(值班员)填写 应拉开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸已拉开关和刀闸(注明编号)： (注明编号)： 应断开的二次设备： 应装接地线(注明确实地点)： 应设遮栏，应挂标示牌： 其它安全措施(注明事项)： 已装接地线(注明接地线编号和装设地点)： 已设遮栏、已挂标示牌(注明地点)： 工作地点上临近带电设备： 补充安全措施： 已断开的二次设备： 工作票签发人： (领班签字) 工作票审核人： (主管签字) 值班人员收到工作票时间： 年 月 日 时 分 7.许可开始工作时间 年 月 日 时 分 工作许可人签名 (经理签字)工作负责人签名 (领班签字)
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