医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登 记 号

（医疗机构代码）

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项

项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 一诊疗科目 床位(牙椅) 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） 设置地的 区（县）卫 生局意见 年 月 日 （章）

受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号： 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字: 年 月 日 核准变更登记事项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 类别