附件1
水利工程质量检测单位
资质等级申请表
申请单位：XXXX工程检测公司 （盖章） 申请专业：岩土工程 填表日期：
中华人民共和国水利部制
填 表 须 知
一、本表应使用计算机打印。
二、本表第一至第七部分由申请单位如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、本表在填写时如需加页，可自行添加A4型纸。
一、检测单位法定代表人声明
本人XXXX（法定代表人）XXXXXXXXXXXXX
(身份证号码)郑重声明，本单位填报的《水利工程质量检测单位资质等级申请表》及附件材料全部属实，并与全国水利建设市场监管服务平台上公开的信息一致。如有提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受有关水利行政主管部门依据有关规定给予的处罚。 检测单位法定代表人： （单位公章） （签名） 0000年00月00日
二、检测单位基本情况
单位名称 单位地址 联系电话 传 真 邮政编码 电子邮箱 设立时间 统一社会信用代码（工商营业 执照注册号、事业法人登记号） 注册资金 开户银行 计量认证 证书号 法定代表人 技术负责人 在编人员总数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 工作面积（m2） ? 职务 职务 发证机关 经济性质 开户银行账号 发证机关 职称 职称 专业技术人员数 中级职称人数 仪器设备固定 资产原值（万元） 房屋建筑面积（m2） 岩土工程类乙级 □混凝土工程类乙级 申请资质类别等级 □金属结构类乙级 □机械电气类乙级 □量测类乙级 备注
三、技术负责人基本情况
姓名 职务 性别 职称 出生年月 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作 办公电话 移动电话 从业年限 工作经历： 1981年7月-1987年8月在陕西省水电工程局石头河工地试验室 、陕西省水电工程局质量安全处工作。1987年9月-1990年10月在青海省贵南县官塘、 唐乃亥抽水灌溉引水项目任项目经理。1990年10月-1993年1月在 突尼斯爱尔让净化站工程任项目经理。1993年6月-1994年12月在突尼斯昂德鲁斯引水灌溉工程项目担任项目经理兼项目总工程师。1995年4月-1996年6月在石头河水库西安引水工程项目任项目常务副经理。1996年7月-1998年3月在延安供水工程项目指挥部任副指挥。1998年3月-2000年7月在陕西省宝鸡峡加闸加坝项目担任项目常务副经理。2000年7月-2008年4月在陕西省世界银行贷款关中九大灌区改造工程项目管理办公室任副主任兼总工程师。2008年5月-2018年6月退休，在陕西省水利工程质量安全监督站工作。2019年4月至今在XXXX工程质量检测有限公司工作，任技术负责人。 受过何种奖励或处分：无 申报材料属实。 本人签名： 年 月 日
水利工程检测资质认定申请书(岩土工程)
