护理不良事之用药错误成因分析

2014年8月护理不良事件成因分析

2014年8月我院护理不良事件共 20例，与用药相关的有11例，其中用药错误9例， 延误用药2例。均为川级事件，所有患者经及时处理后，未造成损伤。

1月-8月不良事件中，8月用药错误呈高峰。

2014年1-8月护理用药错误不良事件共 26例，其中因N4级护士引发1例，N3级护士 引发6例，N2级护士引发14例，N1级护士引发4例，其它引起1例。

根据8月发生的用药错误数据得出，9起不良事件中实习同学直接操作导致用药错误的 就有4例，占44.5%。

9起用药错误事件中，发错口服药占 4例。

人员 管理 护士长管理不到思想不重视

'示教育不够、给药制度落实不到位

护士责任心不强风险意识不未严格执行身份识别

查对制度落实不到位 丄j八

带教老师未

医嘱执行不规一一

用药错误

1、管理方面的因素

1） 、警示教育不够：实习同学新进入医院接触临床，缺乏角色转变；医院对新进实习 同学欠缺关于护理不良事件警示教育。

2） 、制度执行力欠缺：医院实行三级质量控制，各种查对、身份识别、给药、带教制 度完善，可在临床中落实不到位。护士长、带教老师未认真执行带教制度：放手不放眼

3）、医嘱执行不规范，静脉用药必须打印执行单再转抄瓶签（或者打印瓶签）方能用 药。 2、人员因素

1）实习同学自身因素： 7 月实习同学大批量进入医院，实习生初次接触临床，毫无实 际经验。面对家属、患者进行临床操作，心理极易出现紧张，注意力不集中等焦虑。

2）风险意识不足：学校及临床带教老师只注重理论知识和操作技术的讲解和考核、对 安全教育缺乏重视。实习护士因对用药安全知识缺乏，未带执行单并且单独进行操作。

3）思想不重视：在用药错误中，发错口服药是多见的，且患者服用护士发错的口服药 引起的医疗纠纷并不常见，当做“不严重问题”处理，患者自己也未重视；在发错口服药 后向患者道歉、取得谅解，不做全面分析，存侥幸心理；一些特殊药品，护未能做到看服 到口。

4）、护士长管理不到位：护士长在排班时应注意人员的搭配，医院护士大批量为中专 学历的护士，素质参差不齐；尤其是实习带教方面，因实习生在缺乏监督和规范指导的情 况下实施操作增加了影响患者安全的危险。

二、干预对策

1、医院重视不良事件管理：针对护理管理层，医院组织外出学习，继续强化不良事件 管理，加强警示教育，提高科室管理层执行力。

2、加强对实习生带教管理：

1）实习是护生将理论运用于实际，由知识转变为技能的特殊学习阶段，带教老师应积 极与护生沟通，对护生进行评估，了解之前所实习的科室及现实习时间的长短；了解其心 理状态同时指导护生在工作中尽量控制情绪变化，重视人文关怀，不要把护生当做“跑腿” 的护工，耐心教导，让护生掌握正确的操作规程，集中注意力专心工作。

2）医院进行规范化的岗前培训并不断强化教育

在护实习生进入临床岗前，幵展有职业安全意识教育专题讲课，进入科室后反复强化 护生对患者安全技能指导，提高护生用药安全意识。另一方面，科室应该严格执行带教老 师的准入，让

责任心强、理论知识、操作扎实的护士承担教学任务，科室对每轮护生进行 调研，对带教中存在的问题，及时改进。