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新冠肺炎疫情防控学生健康档案
学校： ** 学校
建档日期：
2020 年 4 月
1 日
1. 基础健康档案
学 姓名 生 年级 基 住址： 本 父亲姓名 信 母亲姓名 息 其他监护人
*** *年级 ** 镇 * 巷村
*** ***
性别 班级
* 民族 *出生日期 籍贯： ** 省
20** 年 6 月 10 日 ** 市 ** 县 /区
（ * ）班
联系电话 联系电话 联系电话
00000000*** 11111111***
是否同住 是否同住 是否同住 是 是 是
；否 ；否 ；否
学生电话
*********** 身份证号码 高危因素
******************
新 冠 肺
有无情况 有
曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 ；无
近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接
触史
有
；无
炎 感 染 及
近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有
；无
近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞
典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险
有
；无
高
国家旅居史
危 因
近 14 天有发热（腋温 ≥ 37.3℃、额温≥ 36.8℃ ）、咳嗽等呼吸道
素
症状或与入境来皖（回 * ）人员有密切接触史
有
；无
.
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2.动态健康记录 （填写说明：如有在
当日症状
日
期
发热
咳嗽
乏力
打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）
接触情况
感染者
腹泻
与高风险地区 人员密切接触
与入境来 &（回 * ）
密切接触
4 月 1 日
人员密切接触
4 月 2 日
4 月 3 日
4 月 4 日
4 月 5 日
4 月 6 日
4 月 7 日
4 月 8 日
4 月 9 日
4 月 10 日
4 月 11 日
4 月 12 日
4 月 13 日
4 月 14 日
4 月 15 日
4 月 16 日
4 月 17 日
4 月 18 日
4 月 19 日
4 月 20 日
4 月 21 日
4 月 22 日
4 月 23 日
4 月 24 日
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