动物疫病紧急流行病学
调查表
标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
附表1
禽病紧急流行病学调查表1
序号： 填表日期： 年 月 日 一、基础信息
1．场/户/养殖小区概况 名称 启用时间 场/户主姓名 电话 地址 省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场） 2．调查简要信息 调查原因 □A.畜主/村防疫员发现 □B.监测发现 □C.其他 调查人员姓名 单位 调查日期 发现第一例可疑病例日期 报告日期 3．场/户/养殖小区养禽概况（养殖场可不填养殖户数一栏） 种类 日龄 存栏数养殖免疫密免疫程序 疫苗来源 最近一次（羽） 户数 度(%) (A.政府发放；B.自购；C.免疫时间 无) 肉鸡 □A.春秋 防集中免 蛋鸡 疫； 种鸡 □B.常年 肉鸭 补免加春 蛋鸭 秋防集中 种鸭 免疫； 肉鹅 □C.按程 蛋鹅 序免疫； 种鹅 □D.无。 鸽 鹌鹑 其他： 4．混养情况 混 养 类 型 户 数 备注（说明各种混养动物的饲养数量） 猪/禽 鸡/水禽 猪/鸡/水禽 其他动物与禽 5．疫病既往史 病名 发病日期 详细信息（发病、病死、处理等） 1 附表
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二、现况调查 1．感染禽群情况 指标 鸡 鸭 同群数（羽）* 发病数（羽）** 死亡数（羽） 扑杀数（羽） 感染/发病户数 *同群数是指与发病动物密切接触的动物数； **发病数是指出现临床症状的动物数。 2．发病过程 时间 主要特征 鹅 鸽 鹌鹑 其他： 新发病数（羽） 新死亡数（羽） 第1天 年 月 日 发现第一例可疑病例 第2天 年 月 日 第3天 年 月 日 第4天 年 月 日 第5天 年 月 日 第6天 年 月 日 第7天 年 月 日 第8天 年 月 日 3．周边野禽、野生动物感染情况 种类 死亡数（羽） 发病数（羽） 3．病禽临床表现 症状：□A.突然死亡 □B.消化道 □C.呼吸道症状 □D.神经症状 □E.其他症状（请填写）： 过去两年是否有类似症状发病情况：□A.是 □B.否 根据临床表现，您怀疑是：□A.高致病性禽流感 □B.新城疫 □C.其它 4．采样检测情况 样品类型 数量 采样时间 采样人 送往地点① 送样方式② 检测结果 病死禽（羽） 泄殖腔/咽喉拭子 （个） 血样（份） 其他 注：① A.国家参考实验室；B.省级兽医实验室；C.市级兽医实验室；D.县级实验室； ② A冷冻；B.冷藏；C.常温 6．疫点地理特征
请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。 7．其他信息 如有其他信息，如当地的养殖特点（如该养殖场户的卫生状况和设施情况、饲养本地区养殖区域分布、禽苗主要来源、活禽及其产品主要来源地及销售地区等）、风俗习惯（如斗鸡、不食用病死畜禽等）及其他（如当地有形成产业的烧鸡加工产业等）等，请填写。如有现场照片，请附上。 三、疫源追溯 追溯期为第一个病例发现前1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。 详细信息 可能来源途径调查 日期 （动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等） 饮水 饲料 购买家禽 本场/户人员到过其他养殖场/ 户 本场/户人员到过活禽交易市场 有商贩/兽医/其他从事动物饲 养人员到过本场/户 有外来交通车辆到过本场/户 家禽接触过野鸟 放养家禽曾到过湿地和水田 人员打猎/曾与野禽接触 四、疫源追踪 对第一例病例发现前1个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点调出的家禽及产品，及与疫点禽群接触的禽/人进行追踪调查。 详细信息 可能事件调查 日期 （动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等） 出售或赠送家禽 出售禽产品 兽医人员诊疗 饲养人员探亲/串门 参加展览/活动
五、疫情处置情况 疫区处置情况（存栏数、扑 杀数、销毁数；消毒药品的种类、用量、消毒车次、消毒面积等） 受威胁区紧急免疫情况（存栏数、免疫数） 市场关闭情况（关闭市场的 数量、关闭前日常活禽交易量） 填表人姓名： 联系电话： 单位（签章处）：
动物疫病紧急流行病学调查表
