附件 8
医师变更执业注册申请审核表
（范本）
姓 名: 张 三
医 师 资 格 级 别: 执业医师/执业助理医师
类 别: 临床/口腔/公共卫生/中医
医师资格证书编码: 268219850101XXXX 原医师执业证书编码: 11001
新医师执业证书编码:
填表时间: 2015 年 01 月 05 日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫计委和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓 名 出生年月 张三 1985年1月 性 别 民 族 所学系、 专业 男 汉 学 历 大学本科 临床医学 广东省佛山市南海区佛平二路XX号 家庭地址及 邮政编码 528200 专业技术职务 医士/医师/主治医师/副主任医师/主任医师 任职资格 身份证号码 441XXXX 原执业机构名称：佛山市南海区第X人民医院 原执业机构名 称及登记号 登记号：456XXXXXXXXXXX 佛山市南海区桂城南一路X号 528200 原执业机构地址 邮码 原执业级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 执业医师/执业助理医师 原执业类别 临床/口腔/公共卫生/中医 2008年12月 2012年12月 何时何地因何 无 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 医士 李四 证 明 人 2007年6月至2009年10佛山市南海区第X人民医院 月 2009年11月2014年5佛山市南海区第X人民医院 月 医士 王五 身体和健健 康 康状况 本人申请注册的专业为： 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 拟变更 注册事项 执业地点变更至佛山市第XX人民医院 工作调动/岗位轮调/岗位调整 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日
医师变更执业注册申请审核表(区内变更、区外到区内)(范本)
