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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
B1015 施工质量验收技术资料通用表
合格证、出厂试验报告、出厂质量证明资料粘贴单
陕ZTY-0015 说明：本粘贴单由资料管理人员负责整理 整编人： 1
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
B10163施工质量验收技术资料通用表
施工图纸会审记录
陕ZTY-0016 工程名称 总体会审 会议地址 会审记录： 记录人： 年 月 日 说明：内容多时可加A4纸附页。本表由会议主持单位整理填制。其他参加人员多时可另列名单。 施工单位 项目经理 技术负责人 专职质检员 设计单位 项目负责人 专业设计人员 建设单位 总监理工程师 建设单位项目负责人 彬煤蒋家河煤矿饮用水及污水处理扩建工程安装工程 专业会审 建设会议主持人 会审日期 2
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
B10170施工质量验收技术资料通用表
设计交底记录
陕ZTY-0017 工程名称 总体交底 主持设计交底人 会议地址 序号 提出图纸问题 职 务 专业交底 监理（建设）会议主持人 图纸修订意见 交底日期 职 称 设计负责人 说明：内容多时可加A4纸附页。本表由会议主持单位整理填制。 各单位项目负责人签字 建设单位 年 月 日 监理单位 年 月 日 设计单位 年 月 日 施工单位 监理（建设）单位公章 年 月 日 3
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B10180施工质量验收技术资料通用表
洽商记录
陕ZTY-0018 工程名称 洽商主题 洽商地址 内容： 监理（建设）单位会议主持人 洽商日期 洽 商 结 果 说明：内容多时可加A4纸附页。本表由会议主持单位整理填制。空栏为其他参加单位。 监理（建设）单位 签名： 年 月 日 施工单位 签名： 年 月 日 4
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
B10193施工质量验收技术资料通用表
施工技术交底记录
陕ZTY-0019 工程名称 交底项目 交底提要 内容： 1. 刚性防水套管和管道之间密封采用填油麻石棉水泥打口。其中油麻长度从套管中心占套管总长度的1/3；两边使用石棉水泥密封，石棉水泥的长度各位套管长度的1/3（见02S404图集15页）。 2. 油麻采用纤维比较长，无皮质，清洁松软，富有韧性的油麻。油麻辫儿的直径为1.5倍的接口环向缝隙。油麻辫儿在口内的环向搭接为60-100mm。填打必须密实均匀。 3. 填打油麻后两面用石棉水泥填打。石棉水泥使用4F级石棉，水泥使用32.5普通硅酸盐水泥。石棉水泥的配比：石棉：水泥=3：7。水灰比小于等于0.2。拌和好的石棉水泥应达到“手握成团，落地开花”。 4. 拌和好的石棉水泥应在初凝之前使用完。用铁錾子一层层将石棉水泥打入套管和管道的环缝内。填打要求密实均匀，表面平整一致，凹入端面2mm。 5. 填打后的接口应及时养护保温。打好口的管道不得碰撞和扭转。 特别注意 事项 工程部位 交底日期 备 注 施 工 单 位 说明： 一式三份，交底人接交人各一份，存档一份归入技术资料。 交底人： 接交人： 技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 5
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
B1020 施工质量验收技术资料通用表
施工日志
陕ZTY-0020 工程名称 商洛市中心医院综合医疗污水处理工程 日期 年 月 日 12时～18时 星期 0时～6时 项目 时区 天气 最高℃ 最低℃ 当日施工主要内容 天气状况 风力 6时～12时 18时～24时 施工项目部位、机械作业、组织工作、生产存在问题。 施工 情况 记录 技术质量安全活动、会议、检查、评定、验收等。 技术 质量 安全 记录 材料 构配件 进场 记录 记 录 水泥、钢材、其他材料、构配件进场数量及验收 班组长： 年 月 日 年 月 日 记录人： 年 月 日 工长（施工员）： 6
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B1023 施工质量验收技术资料通用表
隐蔽工程验收记录表
陕ZTY-0023 单位（子单位）工程名称 分项工程名称 商洛市中心医院 综合医疗污水处理工程 化粪池至调节池、沉淀池至中间水池化粪池排气管等埋地管道施工 施工单位 工长（施工员） 陕西鸿达市政工程有限公司 隐蔽工程项目 施工单位 施工标准名称 施工图名称 隐蔽工程部位 化粪池至调节池DN300焊接管道施工 沉淀池至中间水池DN250焊接管道施工 化粪池排气管DN200焊接管道施工 1、 化粪池至调节池DN300钢管焊接、除锈、防腐和填埋。 2、 沉淀池至中间水池DN250钢管焊接、除锈、防腐和填埋。 3、 化粪池排气管DN200钢管焊接、除锈、防腐和填埋。 陕西鸿达市政工程有限公司 质量要求 符合规范 GB50268-2008 符合规范 GB50268-2008 符合规范 GB50268-2008 施工单位自查记录 经检测合格 经检测合格 经检测合格 班组长 标准代号 图 号 监理（建设）单位验收记录 注：须要附图时可加A4纸附页。 施工单位项目技术负责人： 年 月 日 监理 （建设）单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位技术负责人）： 年 月 日 施工 单位 自查 结果 7
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
B10250施工质量验收技术资料通用表
工程预检、竣工预验收报验单
陕ZTY-0025 工程名称 施工单位 完工及竣工说明 分项、分部（子分部）工程名称及部位 预检预验收内容 自查情况 要求监理（建设）单位预检预验时间 年 月 日 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 监理 （建设） 单位 预检 预验 意见 监理工程师 （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 项目专职质检员： 项目技术负责人： 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 8
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
B10260施工质量验收技术资料通用表
主要设备开箱检验记录
陕ZTY-0026 工程名称 设备名称 生产厂家 进场数量 生产日期 1 包装： 设备2 设备外观： 检3 零部件： 查 4 其他： 技术文件检查 存在问题及处理意见 施工单位参加人员 材料人员： 年 月 日 质检人员： 年 月 日 审核人员： 年 月 日 专业技术人员; 年 月 日 1 装箱单： 份 张 2 合格证： 份 张 3 说明书： 份 张 4 设备图： 份 张 5 其 他： 检查结果 商洛市中心医院 综合医疗污水处理工程 多滤料净水装置 西安飞科环保工程有限责任公司 2台 2012年11月 专业工程 规格、型号 厂址 装箱单号 进场日期 检查结果 给排水 FK-01 陕西省西安市高新区 2012-12-01 监理（建设）单位参加人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 9
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
B10270施工质量验收技术资料通用表
分项、分部（子分部）工程通过验收各方会签表
陕ZTY-0027 分项、分部（子分部）工程名称 工程部位 验收会议地址 验收会议监理（建设）单位主持人 参加验收单位 勘察单位 设计单位 检测、监测、试验单位 工程总包单位 工程分包单位 消防单位 环保单位 监理（建设）单位 验收评语 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：本表作为附件，附在分项、分部（子分部）工程质量验收记录表之后，单位按需要由监理（建设）单位确定。
日 期 单位名称及代表签字 结 论 10
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
B10280施工质量验收技术资料通用表
单位（子单位）工程竣工验收参加各方对工程质量的评价书
陕ZTY-0028 单位（子单位工程名称） 验收会议地址 验收评语： 单位名称： 年 月 日 单位公章 参加验收会议代表签字： 年 月 日 注：参加验收单位及人员应符合GB50300－2001的规定。 日 期 结 论 11
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2、工程质量控制表
（2）给排水与采暖工程 （包括：安全与功能检验）
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
C2001工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 02.材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告 01.管道材料、设备出厂合格证汇总表
陕ZKZ-020201 工程名称 总承包单位 序号 商洛市中心医院 综合医疗污水处理工程 陕西鸿达市政工程有限公司 规格型号 合格证编号 建设单位 电气安装单位 单位 生产厂家 商洛市中心医院 陕西鸿达市政工程有限公司 进场检验报告编号 试验结论 设备材料名称 13
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项目专业技术负责人： 质检员： 年 月 日 制表人： 年 月 日 年 月 日 C2002陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 01.管道系统、强度和严密性试验记录
陕ZKZ-020301 工程名称 总承包单位 试验系统名称 材 质 商洛市中心医院 综合医疗污水处理工程 陕西鸿达市政工程有限公司 室外排水管道 规格（型号） 单 位 建设单位 安装单位 接口作法 数 量 商洛市中心医院 陕西鸿达市政工程有限公司 焊接 试验日期 试 验 数 据 系统编号 试验介质 设计压力（Mpa） 强度试验（Mpa） 持续时间（min） 压降（Mpa） 严密性试验（Mpa） 试验结果 试验情况说明： 施工单位参加人员 施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监理（建设）单位参加人员 14
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施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2003陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 02.设备强度和严密性试验记录
陕ZKZ-020302 工程名称 总承包单位 试验系统名称 材 质 规格（型号） 单 位 建设单位 安装单位 接口作法 数 量 试验日期 试 验 数 据 系统编号 试验介质 设计压力（Mpa） 强度试验（Mpa） 持续时间（min） 压降（Mpa） 严密性试验（Mpa） 试验结果 试验情况说明： 施工单位参加人员 施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监理（建设）单位参加人员 15
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施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2004陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 03.阀门及散热器安装前强度严密性试验记录
陕ZKZ-020303 工程名称 总承包单位 阀门、散热器名称 抽检数量 试验依据 阀门名称 型号规格 试验 代表 内容 批量 公称压力（Mpa） 强度试验压力（Mpa） 严密性试验压力（Mpa） 试验结论 阀门名称 型号规格 试验 代表 内容 批量 公称压力（Mpa） 强度试验压力（Mpa） 严密性试验压力（Mpa） 试验结论 试验日期 蝶阀 闸阀 球阀 建设单位 安装单位 规格型号 代表批量 试验方法 截止阀 散热器 施工（试验）单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 试验人员： 施工班组长： 质检人员： 审核人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 16
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施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2005陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 04.管道焊口检查记录
陕ZKZ-020304 工程名称 总承包单位 分部、分项工程名称 商洛市中心医院综合医疗污水处理工程 陕西鸿达市政工程有限公司 室外排水管道 检 查 内 容 系统名称 材质规格 使用标准 焊工姓名 焊工证号 安装单位参加人员 施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 数量 焊缝等级 气孔 夹渣 外观质量 探伤检查 判定 建设单位 安装单位 检查日期 商洛市中心医院 陕西鸿达市政工程有限公司 监理（建设）单位参加人员 17
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施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2006陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 05.管道及设备保温检查记录
陕ZKZ-020305 工程名称 分项工程名称 保温前 检查情况 管道、设备部位 省政府前大楼维修改造工程 排水管道保温 保温前管道无渗漏 第 层 管径长度厚度（㎜） （m） 材质 （㎜） Φ100 E段2-8层男女卫生间 Φ75 Φ50 施工要求及简图： 120 200 150 橡塑发泡保温管 15 15 15 建设单位 安装单位 保温对象 第 层 材质 厚度（㎜） 省政府机关事务管理局 西安市鑫龙建筑装饰工程（集团）有限公司 √ 材料含水性能 率％ 管 道 设 备 表 层 材质 平整度（㎜） 检查意见： 质检员： 年 月 日 安装单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 18
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施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2007陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 06.消防系统检验试验记录
陕ZKZ-020306 工程名称 总承包单位 设计单位 消防设计审批单位 检 查 内 容 消防系统名称 消防检测单位 消防部门验收情况 验收意见及存在问题： 监质证号 验收批准文号 建设单位 安装单位 资质等级 审批时间 安装单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 19
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施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2008陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 07.消火栓系统试射试验记录
陕ZKZ-020307 工程名称 总承包单位 序消火栓系统号 编号及部位 试验压力 标准或设实测值计规定Mpa Mpa 密集水流 标准或设计规定m 实测值m 验收意见： 年 月 日 安装单位参加人员 年 月 日 监理（建设）单位参加人员 管道及设备试验情况 检查人 建设单位 安装单位 验收检查意见： 20
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施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2009陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 04.管道、设备强度、严密性试验记录 08.管道工程隐蔽验收记录
陕ZKZ-020401 工程名称 总承包单位 商洛市中心医院综合医疗污水处理工程 陕西鸿达市政工程有限公司 隐蔽检查内容 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检 查 项 安装部位 标高、坡度、坡向 基座、支架 接口、接头 焊口 灌水、通水、通球 试压 防腐 保温 管道穿洞处理 安装单位参加人员 隐蔽工程质量情况 判定 监理（建设）单位参加人员 备注 建设单位 安装单位 商洛市中心医院 陕西鸿达市政工程有限公司 管道系统名称、部位、长度 隐蔽日期 21
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施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2010陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 05.系统清洗、灌水、通水通球试验记录 01.排水管灌水、通水、通球试验记录
陕ZKZ-020501 工程名称 总承包单位 排水管系统名称及部位 试 验 内 容 序管道号 部位 灌水 通水 通球 材质直径 时间（min） 判定 时间（min） 判定 球径（㎜） 通过情况 安装单位参加人员 备注 监理（建设）单位参加人员 建设单位 安装单位 试验日期 判定 使用标准 22
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试验人员（二人）： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2011陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 05.系统清洗、灌水、通水通球试验记录 02.卫生器具蓄水试验记录
陕ZKZ-020502 工程名称 总承包单位 卫生器具所在层段 省政府前大楼维修改造工程 西安市鑫龙建筑装饰工程 （集团）有限公司 CE段卫生间 试 验 内 容 序卫生器具名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 坐式便口 蹲式便口 浴 盆 洗 脸 盆 洗 涤 池 小 便 槽 挂式小便斗 小 便 槽 器具数量 标准要求历时（h） 实际蓄水历时（h） 渗漏情况 安装单位参加人员 备注 监理（建设）单位参加人员 判定 建设单位 安装单位 试验日期 省政府机关事 务管理局 使用标准 23
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试验人员（二人）： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
C2012工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 05.系统清洗、灌水、通水通球试验记录 03.管道、设备清洗（吹洗、脱脂）记录
陕ZKZ-020503
工程名称 总承包单位 管道及设备名称 清（吹）洗内容 管道设备部位 材质 工作介质 清（吹）洗 使用介质 压力Mpa 流速m/s 时间 判定 脱脂 使用介质 判定 建设单位 安装单位 清（吹）洗时间 使用标准 备注 24
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安装单位参加人员 试验人员（二人）： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理（建设）单位参加人员 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2013陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 05.系统清洗、灌水、通水通球试验记录 04.生活给水管道冲洗消毒记录
陕ZKZ-020504 工程名称 总承包单位 给水管道名称 委托化验单位 委托化验项目 1 取样部位 2 3 4 抽样人： 年 月 日 化验情况：（附化验报告） 见证人： 建设单位 安装单位 管道冲洗时间 资质证号 取样数 取样时间 取样时间 取样时间 取样时间 化验单存档号 委托送样人： 年 月 日 年 月 日 25
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安装单位参加人员 试验人员（二人）： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理（建设）单位参加人员 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2014陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 05.系统清洗、灌水、通水通球试验记录 05.室外排水管道闭水试验记录
陕ZKZ-020505 工程名称 总承包单位 排水系统名称、部位 试验内容 起止＃号 管径 试验日期 试验水头 允许渗水量 试验次数 号＃ 至 号＃ 带 号＃ 接口作法 第 次 共 次 建设单位 安装单位 试验日期 高于上游管顶 米 m3/24h.公里 1.全长 米，经24小时共渗水 m3 试验结果 2.折合 mm3/24h.公里 目测 渗漏 情况 判定 管道 接口 检查井 26
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安装单位参加人员 试验人员（二人）： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理（建设）单位参加人员 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2015陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 08.水、暖设备调试运转记录 01.水、暖设备单机运转记录
陕ZKZ-020801
工程名称 总承包单位 设备名称、型号 试运转 起止时间 建设单位 安装单位 生产厂家 供货单位 自 年 月 日 时 分 自 年 月 日 时 分 试 运 转 情 况 序号 试运转项目 检查清洗内容 试运转情况 判 定 27
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安装单位参加人员 试验人员（二人）： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理（建设）单位参加人员 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2016陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 08.水、暖设备调试运转记录 02.锅炉、烘炉记录表
陕ZKZ-020802 工程名称 总承包单位 锅炉名称、型号 烘炉 起止时间 建设单位 安装单位 生产厂家 供货单位 自 年 月 日 时 分 自 年 月 日 时 分 烘 炉 情 况 日期时间 实测温度℃ 操作人 日期时间 实测温度℃ 操作人 28
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使用标准 安装单位参加人员 备 注 监理（建设）单位参加人员 操作人员： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2017陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 08.水、暖设备调试运转记录 03.锅炉、煮炉检查验收记录
陕ZKZ-020803
工程名称 总承包单位 锅炉名称、型号 建设单位 安装单位 生产厂家 供货单位 煮炉 起止时间 自 年 月 日 时 分 自 年 月 日 时 分 药品名称 药品数量 炉水容积 炉水碱度 检 查 结 果 验收意见 29
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使用标准 安装单位参加人员 备 注 监理（建设）单位参加人员 操作人员： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2018 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 08.水、暖设备调试运转记录 04.整体安装工业锅炉带负荷试运转记录
陕ZKZ-020804
工程名称 总承包单位 锅炉名称、型号 运行 起止时间 建设单位 安装单位 生产厂家 供货单位 自 年 月 日 时 分 自 年 月 日 时 分 试运转情况 序号 1 2 3 4 5 6 试运转项目 炉排运转及燃烧情况 锅炉升压及水位波动情况 辅加及仪表工作情况 水位温度压力报警情况 检查结果 处理意见 试运转情况 判 定 30
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使用标准 安装单位参加人员 备 注 监理（建设）单位参加人员 操作人员： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2019 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 08.水、暖设备调试运转记录 05.采暖系统运行和调试
陕ZKZ-020805 工程名称 总承包单位 序号 部位 试运行和调试情况 建设单位 安装单位 室温测量 设计规定 实 测 31
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调试过程及验收意见： 技术负责人 年 月 日 安装单位参加人员 运行调试人员： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理（建设）单位参加人员 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2020 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 08.水、暖设备调试运转记录 06.换热站检验测试报告单
陕ZKZ-020806
工程名称 总承包单位 设备名称型号 换热形式 检验测试内容 项 类 数 目 别 据 设计 实测 结论 设计 压力（Mpa） 进水压力 出水压力 进出水压差 进水温度 温度（℃） 出水温度 进出水压差 冷水流量m3/h 热水流量m3/h 建设单位 安装单位 生产厂家 检验日期 热水换（气）热采暖 站 空 32
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调 水 实测 结论 使用仪器 备 注 安装单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 测试人员： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日
2、工程质量控制资料表
（3）建筑电气工程 （包括：安全和功能检验）
33
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
C3001工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气
子分部工程
02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
01.设备、材料进场全数（抽样）检验记录汇总表
陕ZKZ-030201
工程名称 总承包单位 序号 设备、材料名称 份数 建设单位 电气安装单位 检验结果 备 注 34
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电气安装单位 监理（建设）单位 制表人员 审复核人员 年 月 日 专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 C3002陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气
子分部工程
02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
02.电气设备、材料每批进场全数（抽样）检查记录
陕ZKZ-030202
工程名称 总承包单位 序号 1 检验项目 建设单位 电气安装单位 检验情况 备 注 制造企业与实物标志牌 全 数 检 验 2 包装情况 3 设备、材料外观情况 35
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4 设备附件名称数量；按装箱单价验 随机附件： 合格证、出厂试验报告、技术文件、操作说明书、安全部件型式、试验证书复印件 其他 电气安装单位参加人员 检验人员 质检人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 审核人员 5 6 监理（建设）单位 参加人员 年 月 日 年 月 日 专业技术人员 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3003陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气
子分部工程
02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
03.照明成套灯具现场抽样检测记录
陕ZKZ-030203
工程名称 总承包单位 电气安装单位取样人 序灯具号 名称 规格型号 建设单位 电气安装单位 监理（建设）单位见证人 检测结果 外观导线 绝缘电阻芯线截面积绝缘层厚度检查 （铜、铝） （≥2MΩ） （≥0.5㎜2） （≥0.6㎜） 36
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备注 电气安装单位参加人员 检测人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 监理（建设）单位 参加人员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3004陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气
子分部工程
02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
04.开关、插座现场抽样检测记录
陕ZKZ-030204
工程名称 总承包单位 电气安装单位取样人 序名称 号 规格型号 建设单位 电气安装单位 监理（建设）单位见证人 拧紧退出试验 检测结果 外观绝缘电阻电气间隙爬电距离螺钉长度检查 （≥5MΩ） （≥3㎜） （≥3㎜） （≥8㎜） 37
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备注 电气安装单位参加人员 监理（建设）单位 参加人员 专业技术人员 年 月 日 检测人员 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3005陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气
子分部工程
02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
05.电线、电缆线径和绝缘层厚度进场抽样检测记录
陕ZKZ-030205
工程名称 总承包单位 电气安装单位取样人 序名称 号 规格型号 外观检查 导线直径 标准值 实测值 建设单位 电气安装单位 监理（建设）单位见证人 绝缘层厚度 检测结果 标准值 实测值 38
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备注 电气安装单位参加人员 监理（建设）单位 参加人员 专业技术人员 年 月 日 检测人员 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3006陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气
子分部工程
02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
06.电气导管管径、壁厚及均匀度进场抽样检测记录
陕ZKZ-030206
工程名称 总承包单位 电气安装单位取样人 序名称 号 规格型号 外观检查 管径 标准值 实测值 建设单位 电气安装单位 监理（建设）单位见证人 壁厚及均匀度 检测结果 标准值 实测值 39
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备注 电气安装单位参加人员 监理（建设）单位 参加人员 专业技术人员 年 月 日 检测人员 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3007陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气
子分部工程
02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
07.封闭母线、插接母线安装前每段绝缘电阻测试记录
陕ZKZ-030207
工程名称 总承包单位 电气安装单位取样人 序名称 号 规格型号 母线段编号 外观检查 标准值 实测值 建设单位 电气安装单位 监理（建设）单位见证人 绝缘电阻（MΩ） 检测结果 40
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备注 电气安装单位参加人员 检测人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 监理（建设）单位 参加人员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3008陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.建筑电气
子分部工程
03.设备调试
01.电气设备调整、试验记录汇总表
陕ZKZ-030301
工程名称 总承包单位 序号 资料名称 数量 建设单位 电气安装单位 测试结果 备 注 41
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电气安装单位 监理（建设）单位 制表人员 审复核人员 年 月 日 专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 C3009陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气
子分部工程
03.设备调试
02.低压成套配电柜交接试验记录
陕ZKZ-030302
工程名称 总承包单位 测试仪器名称、规格、型号、编号 被试验 试验 设备 项目 开关机械性能 相间绝缘电阻（MΩ） 相对地及二次回路 绝缘电阻（MΩ） 系统编号： 出厂编号： 环境温湿度 ℃ ％ 系统编号： 出厂编号： 建设单位 电气安装单位 测试 日期 系统编号： 出厂编号： 年 月 日 系统编号： 出厂编号： 42
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交流工频耐压试验 试验时间 试验结果 备注 当绝缘电阻值大于10 MΩ时，交流耐压试验可采用2500兆欧表摇测代替，试验持续时间1min，无网络击穿。 电气安装单位参加人员 监理（建设）单位 参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 试验及记录人员 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3010陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气
子分部工程
03.设备调试
03.电动机、电加热器、电动执行机构测试记录
陕ZKZ-030303
工程名称 总承包单位 设备名称 安装部位 铭牌数据 外观检查 建设单位 电气安装单位 绝缘电阻（MΩ） 直流电阻（MΩ） 43
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测试仪器 型号编号 环境温湿度 ℃ ％ 监理（建设）单位 参加人员 电气安装单位参加人员 测试及记录人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3011 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气
子分部工程
03.设备调试
04.现场单独安装低压电器交接试验记录
陕ZKZ-030304
工程名称 总承包单位 设备名称 规格型号 建设单位 电气安装单位 安装部位 绝缘电阻（MΩ） 动作值 脱扣整定值 电阻器直流电阻（Ω） 44
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测试仪器 型号编号 环境温湿度 ℃ ％ 监理（建设）单位 参加人员 电气安装单位参加人员 测试及记录人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3012陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 03.设备调试 05.电气设备单体试运行记录
陕ZKZ-030305
工程名称 总承包单位 设备名称 铭牌数据 安装部位 建设单位 电气安装单位 结 果 运行电压（V） 运行电流（A） 运行时间（h） 温升（℃） 45
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测试仪器 型号、编号 环境温湿度 ℃ ％ 电气安装单位参加人员 试验及记录人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 监理（建设）单位 参加人员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3013 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 03.设备调试 06.大容量（630A及以上）导线或母线连接处负荷运行温度测试记录
陕ZKZ-030306
工程名称 总承包单位 设备名称 规格型号 建设单位 电气安装单位 测试部位 负荷电流（A） 设计温度（℃） 实测温度（℃） 结 果 46
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测试仪器 型号、编号 环境温湿度 ℃ ％ 监理（建设）单位 参加人员 电气安装单位参加人员 试验及记录人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3014 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 03.设备调试 07.疏散照明（备用照明、安全照明）电源转换时间测试记录
陕ZKZ-030307
工程名称 总承包单位 序号 建设单位 电气安装单位 结果 系统编号 灯具名称、型号、规格 外观检查 设计标准规定时间（s） 实测转换时间（s） 47
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备注 电气安装单位参加人员 试验及记录人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 监理（建设）单位 参加人员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3015 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 03.设备调试 08.电气设备空载（负荷）试运行记录
陕ZKZ-030308
工程名称 总承包单位 工艺系统名称 试运行起止时间 建设单位 电气安装单位 年 月 日～ 年 月 日 48
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试运行情况： 试运行检查结果： 电气安装单位参加人员 试验及记录人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 监理（建设）单位 参加人员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3016 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 03.设备调试 09.漏电保护装置试验记录
陕ZKZ-030309 工程名称 总承包单位 序号 型号、规格编号 外观检查 手动试验 绝缘电阻（MΩ） 建设单位 电气安装单位 动作电流（≤30mA） 动作时间（≤0.1s） 结论 49
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测试仪器型号、编号 环境温湿度 ℃ ％ 监理（建设）单位 参加人员 电气安装单位参加人员 测试及记录人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3017陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 03.设备调试 10.建筑物照明通电试运行记录
陕ZKZ-030310 工程名称 总承包单位 序号 灯具名称 型号、规格 通电部位 灯具数量 建设单位 电气安装单位 通电时间 通电结果 结论 50
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试运行记事： 电气安装单位参加人员 测试及记录人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 监理（建设）单位 参加人员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3018 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 04.接地、绝缘电阻测试 01.接地、绝缘电阻测试记录汇总表
陕ZKZ-030401
工程名称 总承包单位 绝缘电阻 建设单位 电气安装单位 接地电阻 51
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序号 备 注： 系统名称 结果 序号 系统名称 结果 电气安装单位 监理（建设）单位 制表人员 年 月 日 年 月 日 复核人员 年 月 日 专业技术负责人 年 月 日 C3019 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 04.设备调试 02.接地电阻测试记录
陕ZKZ-030402
工程名称 总承包单位 接地保护形式 建设单位 电气安装单位 测试日期 年 月 日 52
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接地体 接地保护名称 地极 接地干线 接地电阻值（Ω） 结 论 设计值 实测值 敷设方式示意图及说明： 测试仪表型号、编号 电气安装单位参加人员 环境温湿度 ℃ ％ 监理（建设）单位参加人员 试验及记录人 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3020 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 04.设备调试 03.电气线路绝缘电阻测试记录
陕ZKZ-030403
工程名称 总承包单位 测试仪表名称、 规格、型号、编号 环境温湿度 ℃ ％ 建设单位 电气安装单位 测试 日期 年 月 日 53
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项目 系统 名称 馈电柜号 回路编号 相间 L1/L2 L2/L3 L3/L1 L1/L2 L2/L3 L3/L1 L1/L2 L2/L3 L3/L1 电气安装单位参加人员 试验及记录人 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 绝缘电阻（MΩ） 相对地 L1/pE L2/ pE L3/ pE L1/pE L2/ pE L3/ pE L1/pE L2/ pE L3/ pE 相对零 L1/N L2/ N L3/ N L1/N L2/ N L3/ N L1/N L2/ N L3/ N 零对地 N/ pE N/ pE N/ pE 专业技术人员 监理（建设）单位参加人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3021 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 04.接地、绝缘电阻测试 04.景观照明庭院照明灯具绝缘电阻测试记录
陕ZKZ-030404
工程名称 总承包单位 测试仪表型号、规格、编号 环境温湿度 建设单位 电气安装单位 ℃ ％ 测试日期 年 月 日 54
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序号 测试记录 灯具名称 型号、规格 安装部位 绝缘电阻（MΩ） 相对地 相对零 零对地 结果 电气安装单位参加人员 试验及记录人 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 监理（建设）单位参加人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3022 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 04.接地、绝缘电阻测试 05.线路插座、开关接地检验记录
陕ZKZ-030405
工程名称 总承包单位 开关接地 线路名称 建设单位 电气安装单位 55
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（检验日期） 年 月 日 线路编号 符合要求 不符合要求 监理（建设）单位参加人员 规 格 插座接地 数 量 （检验日期） 符合要求 年 月 日 不符合要求 开关接地 （检验日期） 年 月 日 规 格 数 量 符合要求 不符合要求 电气安装单位参加人员 检验及记录人 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3023 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 05.隐蔽工程验收 01.建筑电气隐蔽工程验收记录汇总表
陕ZKZ-030501
工程名称 总承包单位 分项工程名称 建设单位 电气安装单位 56
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序号 系统名称 隐蔽内容 电气安装单位 资料份数 结果 监理（建设）单位 参加人员 制表人员 年 月 日 复核人员 年 月 日 专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 C3024 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 05.隐蔽工程验收 02.建筑电气隐蔽工程验收记录汇总表
陕ZKZ-030502
工程名称 总承包单位 分项工程名称 隐蔽工程名称 规格 单位 隐蔽部位 数量 质量情况 建设单位 电气安装单位 图纸编号 附图或说明 57
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监理（建设）单位 参加人员 年 月 日 年 月 日 电气安装单位参加人员 施工班组长 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 专业技术人员 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C3025 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 05.隐蔽工程验收 03.大型灯具牢固性试验记录
陕ZKZ-030503
工程名称 施工单位 试验方法 建设单位 电气安装单位 测试日期 58
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灯具名称 备注 规格型号 灯具重量（㎏） 吊钩直径（㎜） 试验荷载（㎏） 安装位置 试验结果 过载试验荷载不小于灯具重量的2倍 电气安装单位参加人员 监理（建设）单位 参加人员 年 月 日 年 月 日 试验及记录人 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术人员 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日
2、工程质量控制资料表
（4）通风与空调工程 （包括：安全和功能检验）
59
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
C4001工程质量控制资料表
专业名称 04.通风与空调 资料名称 02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 01.建筑电气隐蔽工程验收记录汇总表
陕ZKZ-040201 工程名称 总承包单位 序号 建设单位 安装分包单位 数量 生产厂家 进场检验报告编号 使用部位 设备材料名称 型号规格 合格证编号 单位 60
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制表人 项目专业技术负责人 质检员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 C4002 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 04.通风与空调 资料名称 02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 02.阀门强度试验和严密性试验记录
陕ZKZ-040202
建设单位 工程名称 取样人 阀门名称 型号规格 见证人 蝶阀 闸阀 球阀 总承包施工单位 分包施工单位 送样人 截止阀 委托书号 61
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试验 代表 内容 批量 公称压力（Mpa） 强度试验压力（Mpa） 严密性试验压力（Mpa） 试验结论 阀门名称 型号规格 试验 代表 内容 批量 公称压力（Mpa） 强度试验压力（Mpa） 严密性试验压力（Mpa） 试验结论 试验日期 使用标准 施工（试验）单位参加人员 试验人员 年 月 日 年 月 日 施工班组长 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 监理（建设）单位参加人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4003 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 04.通风与空调 资料名称 02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 03.风机盘管水压试验记录
陕ZKZ-040203
建设单位 工程名称 制造厂家 压力表型号 系统编号 材质、规格 数量（台） 总承包施工单位 分包施工单位 生产日期 检定日期 使用介质 年 月 日 年 月 日 吹洗（脱脂）结果 62
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说明： 施工单位参加人员 试验人员 年 月 日 年 月 日 施工班组长 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 监理（建设）单位参加人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4004 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 04.通风与空调 资料名称 02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 04.风管强度试验记录
陕ZKZ-040204
建设单位 工程名称 系统类别 系统编号 风管规格（㎜） 制作单位 板材厚度（㎜） 工作压力（Mpa） 总承包施工单位 分包施工单位 试验压力（Mpa） 风管材质 持续时间（min） 规范要求 检验结果 63
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说明： 接缝处无开裂，外购风管必须有产品合格证明文件或进行强度和严密性验证。 施工单位参加人员 试验人员 年 月 日 年 月 日 施工班组长 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 监理（建设）单位参加人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4005 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 04.通风与空调 资料名称 03.制冷、空调水管道强度及严密性试验记录 01.空调水系统管道、制冷剂管道吹洗（脱脂）记录
陕ZKZ-040301 工程名称 总承包单位 试验单位 系统编号 材质、规格 分部分项工程名称 安装分包单位 试验日期 数量（m） 使用介质 年 月 日 吹洗（脱脂） 64
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吹洗（脱脂）方法、过程及情况： 施工单位参加人员 试验人员 年 月 日 年 月 日 施工班组长 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 监理（建设）单位参加人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4006 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 04.通风与空调 资料名称 03.制冷、空调水管道强度及严密性试验记录 02.制冷系统管道气密性试验记录
陕ZKZ-040302
工程名称 总承包单位 试验单位 系统编号 分部分项工程名称 安装分包单位 试验日期 制冷剂 年 月 日 65
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试验项目 试验介质 气密性试验 试验压力 定压时间 设计真空度 真空度试验 试验真空度 定压时间 试验内容 Mpa h Kpa Kpa h Mpa 试验结果 充制冷剂压力 充制冷剂试验 检漏仪器 补漏位置 说明： 施工单位参加人员 施工班组长 质检人员 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4007 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 04.通风与空调 资料名称 03.制冷、空调水管道强度及严密性试验记录 03.空调水系统管道强度试验及严密性试验记录
陕ZKZ-040303
工程名称 总承包单位 管道材质 压力表编号 精度等级 分项工程名称 安装分包单位 试验日期 量程 年 月 日 Mpa 检定日期 年 月 日 66
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系统编号 试验介质 设计压力（Mpa） 强度试验（Mpa） 持续时间（min） 压降（Mpa） 严密性试验 试验结果 试验情况说明： 施工单位参加人员 施工班组长 质检人员 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4008 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 04.通风与空调 资料名称 03.制冷、空调水管道强度及严密性试验记录 04.冷凝水管道通水试验记录
陕ZKZ-040304 工程名称 总承包单位 试验单位 系统编号 材质、规格 数量（m） 分项工程名称 安装分包单位 试验日期 通水点数 通水次数 通水方法 结果 67
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说明： 施工单位参加人员 施工班组长 质检人员 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4009陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 04.通风与空调 资料名称 03.制冷、空调水管道强度及严密性试验记录 05.空调、制冷管道焊口检查（探伤）记录表
陕ZKZ-040305
工程名称 总承包单位 系统编号 分项工程名称 安装分包单位 焊接方法 68
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系统编号 材质、规格 数量表面气孔（长（m） 50㎜.个） 表面夹渣（㎜） 咬边余高（㎜） 裂纹（㎜） （㎜） 检查日期 判定 注：氨制冷系统管道检查应附X光射线探伤和超声波探伤报告。 说明： 施工单位参加人员 施工班组长 质检人员 审核人员 年 月 日 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4010 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 04.通风与空调 资料名称 03.制冷、空调水管道强度及严密性试验记录 06.通风、空调风管、管道绝热、防腐检查记录
陕ZKZ-040306 工程名称 总承包单位 检查部位 风管系统编号 风管或管道规格 绝热材料名称 分项工程名称 安装分包单位 检查日期 检查内容 年 月 日 电加热器前判定 69
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及 管道绝热 外观 材料性能 含水率％ 后、防火墙两侧保温材料 系统编号 风管或管道规格 防腐材料名称 检查内容 外观 材料性能 其它 判定 风管及 管道防腐 施工单位参加人员 施工班组长 质检人员 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4011 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 04.通风与空调 资料名称 03.制冷、空调水管道强度及严密性试验记录 07.空调水系统流量测试记录
陕ZKZ-040307
工程名称 总承包单位 分项工程名称 安装分包单位 70
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测试仪器名称 系统名称 说明： 型号 测试日期 年 月 日 测试结果 实测流量（m3/h） 设计流量（m3/h） 实测/设计（％） 施工单位参加人员 施工班组长 质检人员 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4012 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 04.隐蔽工程验收 01.通风与空调隐蔽工程验收检查记录
陕ZKZ-040401
工程名称 总承包单位 施工图号 安装分包单位 71
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序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明 隐蔽部位 或系统名称 风管或水管材质、规格 单位 数量（m） 安装标高、支架、坡度、防腐、绝热质量 判定 施工单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 施工班组长 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4013 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 05.制冷设备运行调试记录 01.吸收式制冷系统试运转记录
陕ZKZ-040501
工程名称 总承包单位 分项工程名称 安装分包单位 72
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调试单位 设备名称 冷却水系统 冷媒水系统 蒸气系统 热水系统 凝结水系统 溶 液 进口温度 进口温度 压 力 温 度 温 度 浓 度 型号 ℃ ℃ Mpa ℃ ℃ ％ 出口温度 出口温度 温 度 流 量 流 量 温 度 调试日期 ℃ ℃ ℃ m3/h m3/h ℃ 年 月 日 生产厂家 温 差 温 差 ℃ ℃ 运行情况（屏蔽泵工作状态、安全保护继电器动作状态）： 施工（调试）单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 施工班组长 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4014 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表 专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 05.制冷设备运行调试记录 02.压缩式制冷系统试运转记录
陕ZKZ-040502
工程名称 总承包单位 分项工程名称 安装分包单位 73
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调试单位 设备名称 型号 调试日期 年 月 日 生产厂家 吸气压力 Mpa 吸气温度 ℃ 排气压力 Mpa 缩器 润滑油压力 Mpa 油 温 ℃ 油面高度 ㎜ 电动机 冷却水系统 冷媒水系统 载冷剂系统 贮液器 电 流 A 进口温度 ℃ 进口温度 ℃ 载冷剂温度 ℃ 液位 ㎜ 电 压 V 温 升 ℃ 排气温度 ℃ 润滑油压差 Mpa 运转持续时间 h 液位 ㎜ 出口温度 ℃ 温 差 ℃ 出口温度 ℃ 温 差 ℃ 溶液浓度 ％ 中间冷却器 运行情况（能量调节状态，液位计工作状态、安全保护继电器动作状态及设备噪声等）： 施工（调试）单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 制表人 年 月 日 年 月 日 调试人员 年 月 日 审核人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4015 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 05.制冷设备运行调试记录 03.泵类设备单机试运行记录
陕ZKZ-040503
工程名称 总承包单位 序 分项工程名称 安装分包单位 转数（r/min） 运转时间轴承温度 判定 系统编号 设备名称 型号规格 74
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号 额定值 实测值 （h） （℃） 运行情况说明： 施工（调试）单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 制表人 年 月 日 年 月 日 调试人员 年 月 日 审核人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4016 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 06.通风、空调系统调试记录 01.制作风管质量检查记录表
陕ZKZ-040601
工程名称 总承包单位 材料品种 分项工程名称 安装分包单位 检查日期 75
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风管 规格 厚度（㎜） 拼缝咬口 表面 平整度 管口平面度外径或外边长矩形管风两对实差（㎜） 实差（㎜） 角线之差（㎜） 圆形法兰正交两直径之差（㎜） 判定 检查说明： 施工单位参加人员 施工班组长 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4017 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 06.通风、空调系统调试记录 02.风管系统漏光记录
陕ZKZ-040602 工程名称 总承包单位 检验部位 分项工程名称 安装分包单位 检验日期 年 月 日 76
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系统编号 系统类别 简述： 接缝长每10米度（m） 漏光点数 百米接缝 平均漏光点数 检查结果 严密性检验要求 低压系统风管，每10m接缝漏光点不多于16处为合格。 中压系统风管，每10m接缝漏光点不多于1处，且100m接缝漏光点不多于8处为合格，尚应对系统漏风量进行抽检，且不得少于1个系统。 施工单位参加人员 施工班组长 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4018 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 06.通风、空调系统调试记录 03.风管系统漏风量测试记录
陕ZKZ-040603
工程名称 安装分包单位 系统名称或编号 总承包单位 测试单位 试验压力（Mpa） 77
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系统总面积（m2） 允许单位面积漏风量【（m3/（h.m2）】 系统测定与段数 检验区段图示： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 试验总面积 实测单位面积漏风量 【（m3/（h.m2）） 试验日期 分段表面积（m2） 年 月 日 试验压力（Mpa） 实测漏风量（m3/h） 说明： 施工（调试）单位参加人员 施工班组长 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4019 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 06.通风、空调系统调试记录 04.现场组装除尘器、空调机组漏风量检验记录
陕ZKZ-040604 工程名称 安装分包单位 总承包单位 测试单位 78
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设备名称 额定风量（m3/h） 工作压力（Mpa） 允许漏风量（m3/h） 检验区段图示： 型号、规格 允许漏风率％ 测试压力（Mpa） 实际漏风量（m3/h） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 分段表 面积（m2） 试验压力（Mpa） 实测漏风量（m3/h） 说明： 施工（调试）单位参加人员 施工班组长 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4020陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 06.通风、空调系统调试记录 05.通风机试运行检查记录
陕ZKZ-040605
工程名称 安装分包单位 总承包单位 测试单位 79
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设备铭牌 实测风机风量 实测风机风压 其他测试项目 型 号 编 号 1 制造厂 生产日期 2 3 4 m3/h 5 年 月 日 实测风速（m/s） 6 7 8 风 量 风 压 平均 m3/h Mpa 实测风量（m3/h） ％ 两端之差（Mpa） 测试部位 面积（m2） 吸入端 压出端 实测风机风量 测试部位 面积（m2） 吸入端 压出端 实测风机风压 测试点（次）数 噪 声（dB） 转 数（r/min） 滚（滑）动轴承最高温度（℃） 1 实测值/设计值 实测风压（Mpa） 1 2 3 Mpa 2 3 4 4 5 6 7 5 8 平均 平 均 说明： 施工（调试）单位参加人员 施工班组长 质检人员 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4021 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 06.通风、空调系统调试记录 06.通风、空调系统风量检测记录
陕ZKZ-040606
工程名称 安装分包单位 总承包单位 调试单位 80
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监调机型号 系统编号 制造厂 环境温度 风量 m3/h 风压 Mpa 年 月 日 新风量m3/h ℃ 相对湿度 ％ 试验日期 回风（m3/h） 空 送风（m3/h） 风压（Mpa） 调机设计值（m3/h） 组3 检实测值（m/h） 测 实测/设计（％）风口编号 设计值（m3/h） 实测值（m3/h） 风口风量检测 实测/设计（％） 风口编号 设计值（m3/h） 实测值（m3/h） 实测/设计（％） 风口编号 设计值（m3/h） 实测值（m3/h） 实测/设计（％） 说明： 施工（调试）单位参加人员 制表人 试验人员 审核人员 一次回风 二次回风 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4022陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表 专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 06.通风、空调系统调试记录 07.送、回风口空气参数测试记录
陕ZKZ-040607 工程名称 安装分包单位 总承包单位 调试单位 81
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环境温度 系统编号 风口编号 说明： ℃ 相对湿度 送（回）风口 风速（m/s） 温度（℃） 湿度（％） ％ 系统编号 试验日期 风口编号 年 月 日 送（回）风口 风速温度（m/s） （℃） 湿度（％） 施工（调试）单位参加人员 制表人 调试人员 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C4023 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
专业名称 04.通风与空调工程 资料名称 06.通风、空调系统调试记录 08.单向流洁净室系统调试记录
陕ZKZ-040608 工程名称 安装分包单位 总承包单位 分项工程名称 82
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调试单位 系统编号 设计总风量 系统新风量 房间名称或编号 面积（㎡） m3/h m3/h 环境温度 实测 试验日期 ℃ m3/h m3/h 年 月 日 相对湿度 实测/设计 实测/设计 实测洁净度等级 ％ ％ ％ 判 定 设计洁净洁净室之间 与非洁净室之间 与室外 度等级 静压差（Mpa） 注：填制本表时尚应附调试单位的有关检测报告。 说明： 施工（调试）单位参加人员 制表人 调试人员 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日
2、工程质量控制资料表
（5）电梯工程
83
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（包括：安全和功能检验）
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
C5001工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 02.设备出厂合格证书及开箱检验记录 01.电梯进场检验记录
陕ZKZ-050201 工程名称 总承包单位 建设单位 电梯安装单位 84
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序号 1 检验项目 检验情况 备 注 制造企业与实物标志牌 2 包装情况 3 主要设备、部件 4 设备外观情况 5 设备附件名称（按装箱单核对） 6 随机文件：合格证、技术文件、操作说明书、安全部件型式试验证书复印件 7 其他 电梯安装单位参加人员 检验人员 审核人员 年 月 日 年 月 日 监理（建设）单位 专业技术负责人 年 月 日 C5002年 月 日 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 03.隐蔽工程验收 01.电梯进场检验记录
陕ZKZ-050201
工程名称 总承包单位 建设单位 电梯安装单位 85
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序号 电梯名称 内 容 数 量 结 果 备 注 电梯安装单位参加人员 制表人员 年 月 日 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术负责人 监理（建设）单位 年 月 日 C5003陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 03.隐蔽工程验收 02.电梯土建交接检验及隐蔽工程验收记录
陕ZKZ-050302
工程名称 总承包单位 建设单位 安装单位 86
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电梯名称 序 号 1 2 3 4 5 验收项目 土建施工尺寸 水平面基准标识 安装前安全防护 各种预留孔洞 各种预埋件 质量情况 电梯安装单位参加人员 班组长 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 电梯编号 结 果 备 注 监理（建设）单位参加人员 专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 陕西省建设工程质量安全监督总站编印.P. C5004陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 05.接地、绝缘电阻测试 01.接地、绝缘电阻测试记录汇总表
陕ZKZ-050501 工程名称 总承包单位 建设单位 电梯安装单位 87
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电梯名称 序 号 备 注 电梯安装单位人员 制表人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 审核人员 电梯名称 数 量 电梯编号 试验内容 结 果 监理（建设）单位 专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C5005 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 05.接地、绝缘电阻测试 02.接地电阻测试记录表
陕ZKZ-050502
工程名称 总承包单位 建设单位 电梯安装单位 88
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电梯名称 测试仪表型号、规格 接地保护名称 敷设方式示意图及说明： 电梯编号 接地保护形式 测试日期 环境温湿度 ℃ ％ 年 月 日 接地电阻值（Ω） 接地干线材料 设计值 实测值 备 注 电梯安装单位参加人员 班组长 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C5006 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 05.接地、绝缘电阻测试 03.绝缘电阻测试记录
陕ZKZ-050503
工程名称 总承包单位 建设单位 电梯安装单位 89
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电梯名称 测试仪表型号、规格 系统名称 相间（MΩ） L1-L2 L2-L3 L3-L1 电梯编号 测试日期 环境温湿度 ℃ ％ 年 月 日 相对零（MΩ） L1-N L2-N L3-N 相对地（MΩ） L1-PE L2-PE L3-PE 零对地（MΩ） N-PE 电梯安装单位参加人员 班组长 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术负责人 监理（建设）单位参加人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C5007 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 06.负荷试验、安全装置检查 01.负荷试验、安全装置检查记录汇总表
陕ZKZ-050601
工程名称 总承包单位 建设单位 电梯安装单位 90
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序号 电梯名称 试验内容 数 量 试验检查结果 备 注 电梯安装单位人员 制表人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术负责人 监理（建设）单位 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C5008 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 06.负荷试验、安全装置检查 02.电梯负荷试验记录
陕ZKZ-050602
工程名称 建设单位 91
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总承包单位 电梯名称 序号 试验项目 电梯安装单位 电梯编号 试验结果 备注 1 轿箱内分别以空载、额定载重量，按设计规定的负载持续率和每小时启动次数各运行1000次，电梯应运行平稳，制动可靠，连续运行无故障和冲击。（液压电梯只做额定载荷） 轿箱在行程上部及行程下部范围载有125％额定载重量以正常运行速度下行，分别停层3次以上，轿箱必须可靠地制停（空载上行工况应平层）注：液压电梯不做此项。 曳引式电梯的平衡系数应为0.4～0.5。 2 3 0.63m/s＜V≤1.0 m/s交流双速±30㎜ 4 平层准确度 其他：±15㎜ 速度测试：电梯速度不应大于额定速度的105％且不应小于额定速度的92％。（液压电梯速度与额定速度的允许偏差为±8％） 电梯安装单位参加人员 班组长 年 月 日 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 专业技术负责人 5 监理（建设）单位参加人员 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C5009 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 06.负荷试验、安全装置检查 03.电梯安全装置检查记录
陕ZKZ-050603 工程名称 建设单位 92
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总承包单位 电梯名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 检查项目 电梯安装单位 电梯编号 检查结果 备注 断相、错相保护装置或功能有效 限速器动作速度整定封记必须完好 限速器绳张紧开关，限速器开关有效 轿箱安全窗（如果有）开关有效 安全门、底坑门、检修活板门（如果有）开关有效、厅门、轿门电气联锁装置有效 上、下极限开关有效 有补偿张紧轮时，补偿绳张紧开关有效 液压缓冲器复位开关有效 对可拆卸式紧急操作装置所需的安全开关有效 悬挂钢丝绳（链条）为两根时，防松安全开关有效 轿顶、机房（如果有）滑轮间（如果有）底坑停止装置有效 限速器安全钳联动试验有效 电梯安装单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术负责人 年 月 日 班组长 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C5010 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 06.负荷试验、安全装置检查 04.电梯控制系统检查记录
陕ZKZ-050604
93
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工程名称 总承包单位 电梯名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 电梯自动控制运行 电梯司机控制运行 电梯检修控制运行 电梯各种控制信号 电梯报警功能 检查项目 建设单位 电梯安装单位 电梯编号 检查结果 备注 电梯消防控制功能（如果有） 其它特殊控制功能（如果有） 电梯安装单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术负责人 年 月 日 班组长 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C5011 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 06.负荷试验、安全装置检查 05.自动扶梯、自动人行道负荷试验记录
陕ZKZ-050605
94
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工程名称 总承包单位 电梯名称 序号 1 2 3 试 验 项 目 建设单位 电梯安装单位 电梯编号 检查结果 备注 上、下行启动、各种控制功能正常、运行正常 梯级、踏板或胶带沿动行方向空载时的速度与额定速度之间的允许偏差值为±5％ 扶手带的运行速度相对梯级、踏板或胶带的速度允许偏差为0～＋2％ 自动扶梯、自动人行道空载制动试验、制停距离应符合下列要求： 制停距离（m） 额定速度（m/s） 自动扶梯 自动人行道 0.50 0.20～1.00 0.20～1.00 0.65 0.30～1.30 0.30～1.30 0.75 0.35～1.50 0.35～1.50 0.95 － 0.40～1.70 自动扶梯、自动人行道载有制动荷载的制停距离试验。（制停距离附合上表要求） 电梯安装单位参加人员 4 5 监理（建设）单位参加人员 专业技术负责人 年 月 日 班组长 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C5012 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
分部工程 05.电梯 子分部工程 06.负荷试验、安全装置检查 06.自动扶梯、自动人行道安全装置检查记录
陕ZKZ-050606
95
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工程名称 总承包单位 电梯名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 试 验 项 目 建设单位 电梯安装单位 电梯编号 检查结果 备注 供电系统断相、错相保护装置或功能有效。 动力电气、控制电路、安全电路必须有与负载匹配的短路保护装置有效。 驱动装置与转向装置之间距离伸长或缩短保护装置有效。 梯级链断链或伸长保护装置有效。 梯级塌陷保护装置有效。 梯级进入梳齿板处如有异物夹住保护装置有效。 扶手带出入口保护装置有效。 扶手带断带保护装置有效。 检修装置连接后，所有启动开关均失效，安全回路仍起作用。 急停装置有效。 超速保护装置（当速度超过120％额定速度时，驱动装置应自动停止）有效 如有附加制动器保护装置应有效（提升高度超过6米时，必须没有该装置） 围裙板（如果有）开关有效 电梯安装单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术负责人 年 月 日 班组长 年 月 日 质检人员 年 月 日 审核人员 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日
96
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2、工程质量控制资料表
（6）建筑智能化（待编）
97
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3、建筑与结构工程安全 和功能检验或抽查记录表
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
D1001 工程质量控制资料表
专业名称 01.建筑与结构 资料名称 01.屋面淋水、蓄水试验记录 01.屋面淋水、蓄水试验记录
陕ZKZ-010101
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工程名称 总承包单位 屋面防水施工分包单位 防水分包单位项目经理 淋蓄水试验工程部位 建设单位 屋面防水类别及等级 资质等级 主要施工人员及上岗证号 试验日期 淋水试验 淋水时限 规范 实际 2.0h h 淋水量L/m2min 规定 实际 蓄水试验 蓄水时限 规范 实际 24 h 最高处水深㎝ 规范 实际 2㎝ 蓄水面积㎡. 有无渗漏 淋水面积㎡. 有无渗漏 说明：淋水、蓄水屋面部位应绘制A4纸标示图，作为本表附件。 施工单位参加人员 试验操作人员 年 月 日 年 月 日 记录员 年 月 日 质检员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员 年 月 日 年 月 日 结论： 专业监理工程师 （建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 D1002 试验结果： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
专业名称 01.建筑与结构 资料名称 02.地下室防水效果检查记录 01.地下室防水效果检查记录
陕ZAG-010201
99
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工程名称 总承包单位 防水施工分包单位 防水施工单位项目经理 检查工程部位 序号 1 2 3 4 5 6 7 检查项目 背 水 墙 面、 地 面、 顶 面 湿渍 渗水 水珠 滴漏 线漏 裂缝 建设单位 地下室防水类别及等级 资质等级证号 判 定 主要施工人员及上岗证号 检查日期 渗、漏、裂缝简述 细部 说明：1、按GB50208－2002规范附录C进行检查； 2、防水施工单位必须绘制“地下室背水内表面的结构工程展开图”并详细标示。展开图用A4纸作为本表附页。 施工单位参加人员 专业工长（施工员） 年 月 日 年 月 日 记录员 年 月 日 质检员 年 月 日 结论： 专业监理工程师 （建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 D1003 专业技术人员 监理（建设）单位参加人员 年 月 日 试验结果： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表
专业名称 01.建筑与结构 资料名称 03.有防水要求的地面蓄水试验记录 01.卫生间、厨房阳台及其他有
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陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南
