DBXX/ XXXXX—XXXX
AA 附 录 A
（规范性附录） 寄养家庭生活照料评估
表A.1给出了寄养家庭生活照料评估表。
表A.1 寄养家庭生活照料评估表
寄养家长姓名： 寄养儿童姓名：
评估项目 儿童饮食照料
评估指标 饮食提供
评分标准
做到按需配餐、荤素搭配，饮食搭配符合营养要求，能依据儿童特殊需要提供特制的膳食，儿童营养状况良好。
完全达到5分，基本达到4~1分，无法达到0分。
儿童饮食习惯
尊重儿童的饮食习惯，培养儿童良好的就餐习惯。观察、访谈 对于部分不能自行就餐的寄养儿童，应辅助其进行就餐。
完全达到3分，基本达到2~1分，无法达到0分。
儿童个人卫生照料
儿童卫生状况 儿童着装
儿童衣着整洁、合体、大方。
完全达到3分，基本达到2~1分，无法达到0分。 儿童外貌干净卫生，身体无异味，指（趾）甲、头发及时打理。
完全达到3分，基本达到2~1分，无法达到0分。
儿童卫生习惯
培养儿童良好的卫生习惯，指导或协助儿童开展个人卫生清洁，包括：面部清洁、沐浴、口腔护理、更换衣物、大小便处理等。
完全达到4分，基本达到3~1分，无法达到0分。
儿童成长物质条件
用品用具保障
为儿童提供所需生活用品、玩具等，儿童有单独的生活用具、用品。
完全达到4分，基本达到3~1分，无法达到0分。
儿童生活安全防护
安全措施
做好儿童的安全防护措施，为儿童提供正确的安全行为示范和指导。
完全达到4分，基本达到3~1分，无法达到0分。
家庭内部环境安全因素
总分
家庭内部环境无安全隐患，危险用品妥善存放。 观察、访谈、实完全达到4分，基本达到3~1分，无法达到0分。 地调查
观察、访谈、实地调查
观察、访谈、实地调查
观察、访谈
观察、访谈
观察、实地调查
评估方法 观察、访谈、查阅体检记录
得分
注1：生活照料评估分值总计30分，得分≥27的为优秀，得分24~26的为合格，得分＜24分的
需改进。
注2：未涉及的指标按照完全达到得分。
4
DBXX/ XXXXX—XXXX
表A.1 寄养家庭生活照料评估表（续）
评估结果 需改进内容
评估人员签名
评估日期
□优秀 □合格 □需改进
5
DBXX/ XXXXX—XXXX
BB 附 录 B
（规范性附录） 寄养家庭医疗护理评估
表B.1给出了寄养家庭医疗护理评估表。
表B.1 寄养家庭医疗护理评估表
寄养家长姓名： 寄养儿童姓名：
评估项目 疾病诊疗
评估指标 儿童患病就诊
评分标准
被寄养儿童因病就诊，即时通知儿童福利机构，在儿童福利机构指导下就医。
完全达到7分，基本达到6~1分，无法达到0分。
疾病护理
儿童患病护理
积极配合儿童福利机构及医疗机构给予被寄养儿童的医疗护理安排，按照要求进行护理操作。遵照医嘱按时按量给儿童服药。
完全达到7分，基本达到6~1分，无法达到0分。
医疗康复
康复训练
需进行康复训练的被寄养儿童，辅助其按照儿童福利机构及医疗机构制定的计划开展训练。 完全达到5分，基本达到4~1分，无法达到0分。
康复效果反馈
配合康复人员的家庭指导和评估工作，记录效果，查阅资料、实地及时向儿童福利机构反馈。
完全达到3分，基本达到2~1分，无法达到0分。
对机构给予儿童的其他医疗、康复安排的配合情况
儿童体检 记录及反馈 儿童计划免疫
按时带被寄养儿童进行计划免疫接种。 按要求，及时带被寄养儿童进行相应的体检。 记录被寄养儿童医疗、康复相关情况，及时向儿童福利机构反馈。
完全达到2分，基本达到1分，无法达到0分。
参加培训
总分
注1：医疗护理评估分值总计30分，得分≥27的为优秀，得分24~26的为合格，得分＜24分的
需改进。
注2：未涉及的指标按照完全达到得分。
评估结果 需改进内容
评估人员签名
评估日期
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□优秀 □合格 □需改进
按时参加儿童福利机构举办的相关培训。
查阅资料、实地
完全达到2分，基本达到1分，无法达到0分。 调查
查阅资料、实地查阅资料、实地查阅资料、实地调查
完全达到2分，基本达到1分，无法达到0分。 调查 完全达到2分，基本达到1分，无法达到0分。 调查
调查
访谈、实地调查
访谈、实地调查
评估方法 访谈、实地调查
得分
DBXX/ XXXXX—XXXX
CC 附 录 C
（规范性附录） 寄养家庭教育发展评估
表C.1给出了寄养家庭教育发展评估表。
表C.1 寄养家庭教育发展评估表
寄养家长姓名： 儿童姓名：
评估指标 教育安置
评分标准
配合儿童福利机构安排寄养儿童接受学龄前教育、义务教育。 完全达到5分，基本达4~1分，无法达到0分。
与学校教育的家校配合 功课辅导
积极主动与学校沟通，配合学校做好寄养儿童的学校教育。 完全达到3分，基本达到2~1分，无法达到0分。
提供良好的学习环境，辅导寄养儿童功课，培养寄养儿童学习兴趣，提高学习能力。
完全达到3分，基本达到2~1分，无法达到0分。
与儿童的沟通及行为矫正
与寄养儿童积极沟通，及时了解儿童心理需求。对有特殊不良行为的寄养儿童，帮助和配合儿童福利机构制定训练并实施，帮助和引导寄养儿童树立良好的行为规范及思想道德观念。 完全达到3分，基本达到3~1分，无法达到0分。
特殊教育
需进行特殊教育的寄养儿童，辅助其按照儿童福利机构制定的特殊教育及早期干预开展训练。
完全达到3分，基本达到3~1分，无法达到0分。
效果反馈
配合机构工作人员的家庭指导和评估工作，记录效果，及时向儿童福利机构反馈。
完全达到3分，基本达到得2~1分，无法达到0分。
总分
注1：教育发展评估分值总计20分，得分≥18的为优秀，得分16~17的为合格，得分＜16分的
需改进。
注2：未涉及的指标按照完全达到得分。
评估结果
需改进内容
评估人员签名
评估日期
□优秀 □合格 □需改进
查阅资料、实地调查
访谈、实地调查
访谈、实地调查
访谈、实地调查
访谈、实地调查
评估方法 访谈、实地调查
得分
7
DBXX/ XXXXX—XXXX
DD 附 录 D
（规范性附录） 寄养家庭应急处理评估
表D.1给出了寄养家庭应急处理评估表。
表D.1 寄养家庭应急处理评估表
寄养家长姓名： 儿童姓名：
评估指标 应急能力储备
评分标准
积极参加机构组织的应急事件演练。
完全达到4分，基本达到3~1分，无法达到0分。 熟悉机构制定的儿童紧急事件预案。
完全达到4分，基本达到3~1分，无法达到0分。
具备环境安全、人身安全、食品安全、医疗卫生安全等相关知识。 完全达到3分，基本达到2~1分，无法达到0分。
实际应对能力
发生突发事件及时联系相关人员。
完全达到2分，基本达到1分，无法达到0分。 突发事件应对及时有效，儿童权益得到充分保障。 完全达到4分，基本达到3~1分，无法达到0分。 儿童未发生因人为疏忽而造成的意外人身伤害。 完全达到3分，基本达到2~1分，无法达到0分。
总分
注1：应急处理评估分值总计20分，得分≥18的为优秀，得分16~17的为合格，得分＜16分的
需改进。
注2：未涉及的指标按照完全达到得分。
评估结果
需改进内容
评估人员签名
评估日期
□优秀 □合格 □需改进
观察、访谈、实地调查
访谈、实地调查
访谈、查阅培训记录
访谈、实地调查
查阅资料、访谈
评估方法 查阅资料、访谈
得分
8
儿童寄养家庭生活照料、医疗护理、教育发展、应急处理、服务质量评估、评估改进
