◆◆儿科白血病及地中海贫血治疗总结◆◆ 2中华儿科杂志1999年5月第37卷第5期：小儿急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第二次修订草案） 3一般化疗 4地中海贫血 5地中海贫血（南方医科大学方案） ◆◆血涂片、骨髓涂片及临床表现专题： ◆一般检查： ··一般检查： ·骨髓增生：粒:红=2-4:1；增生极活跃1:1，明显活跃10:1，活跃20:1，减低50:1，极度减低300:1 ·计数方法（油镜）：骨髓涂片，计500有核细胞；血涂片，计100白细胞 ··正常骨髓象： ·粒系占有核细胞40-60%，原粒细胞<2%，早幼粒<5%，中及晚幼粒各<15%，中性杆≥中性分叶，嗜酸粒<5%，嗜碱粒<1% ·幼红占有核20%，原红<1%，早幼红<5%，中及晚幼红各约10% ·淋巴细胞约20%-40% ·单核及浆细胞各<4%，且为成熟细胞 ·巨核细胞系，1.5×3cm的骨膜上可见7-35个，原巨<3%，幼巨<10%，颗粒巨10-30%，产血小板型巨40-70%，裸核0-30% ·少量非造血细胞，成熟红细胞正常 ··各种染色： ·POX（过氧化物酶染色）：粒系（早幼-成熟），越成熟越强，嗜碱粒-，单核弱+，淋巴- ·NAPL（中性粒细胞性碱性磷酸酶，为平均指标） ·PAS（糖原染色）：粒系，增高见于感染、再障；淋巴，传染性单核细胞增多症（轻度增加），其他病毒感染值正常 ·中型粒过低：新生儿＜1×10e9/L0，儿童＜1.5×10e9/L ◆白血病骨髓、血象分类： ··ALL： ·L1，小细胞为主；L2，大细胞为主；L3，大细胞 ··ANLL： ·M1（急粒白未分化型）：原粒≥90%（非红系），幼粒很少 ·M2a（急粒白部分分化型）：原粒>30-90%（非红系），单核<20%，幼粒>10% ·M2b：以有核的异常中性中幼粒增生为主，原始及早幼粒增多，此类>30%（非红系）； ·M3（早幼粒白）：颗粒增多的异常早幼粒增生>30%（非红系）；M3a，粗颗粒型；M3b，细颗粒型 ·M4（急粒单白）：M4a，原+早幼粒↑为主，原+幼+成熟单核>20%（非红系）；M4b，原及幼单核↑为主，原+早幼粒>20%（非红系）；M4c，原粒、原单核均>30%（非红系）；M4Eo，另有颗粒深大的嗜酸粒5-30%（非红系） ·M5（急单白）：M5a，原始≥80%(非红系)；M5b，原始+幼稚>30%，原始<80%（非红系） ·M6（红白血病）：红系>50%，异常原始粒或原单+幼单>30%（非红系） ·M7（巨核白）：原巨核>30%或病态巨核为主 ·急粒、急单白可见Auer/棒状小体 ·用过激素后可表现为DMS等不典型骨髓象 ··血象：正细胞正色素性贫血，网织红<5%，血小板一般均减少 ◆临床表现： ·急淋多因发热就医，急非淋多因出血、肝脾大就医 ·幼稚较多的DMS，很快就会发展为白血病 ◆◆中华儿科杂志1999年5月第37卷第5期：小儿急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第二次修订草案）专题： ◆HR-ALL化疗： ··1.诱导治疗： ·（1）VDLP方案（4周）： 1-7d 8-14d 15-21d 22-28d VCR 1.5mg/m2 iv×4次 d8 d15 d22,d28 DNR 30mg/m2+GS100ml id(＜30-40min)×3次 d8-d10 L-ASP 5000-10000U/m2 vidrip/im×8次 d9,d11,d13 d15,d17,d19,d21 d23 Pred 60mg/m2.d p.o(分3次)×28次 d1-7/泼尼松实验 d29起每2天减半，1周内渐停 ··三联鞘注（IT）（髓外白血病预防性治疗）： ·成分： MTX12.5mg+Ara-C30mg+地米5mg MTX，0.1/支，加8mlNS抽出1ml，即取1/8量 Ara-C，0.1/支，加3mlNS抽出1ml，即取1/3量 Dex，5mg.1ml/支 ·需腰穿包、3个5ml注射器（麻醉、注射、备用）等 ·步骤： 配药房： 1 MTX及Ara-C中加入NS 床边： 2 戴手套 3 吸出MTX（推入等体积空气后再抽出MTX，调整至所需体积） 4 吸出Ara-C（用已装有MTX的针管，推入等体积空气后再抽出Ara-C，吸至所需总体积即停止） 5 用同一针管，吸NS至4ml 6 放出4ml脑脊液后，推入4ml药液 ··3.髓外白血病预防性治疗： ·“突击量MTX滴入后0.5-2h内，行三联IT1次。”实为用开始用MTX左右IT即可 ·碱化尿液：因化疗破坏细胞，增加尿酸排除，防止痛风等，可比方案多用几天 ·6-MP每疗程用7天，亦可连续用至本阶段所有疗程结束时才停药 ·单疗程表（10天×3疗程）： 1-3天 第4天 第5天 第6天 第7天 8-10天 6-MP 50mg/m2 6-MP 6-MP 6-MP 6-MP 水化3000ml/m2 水化 水化 水化 碱化 碱化id 碱化 碱化 1.0 p.o p.o+3-5ml/kg p.o p.o MTX0.5+23.5h 三联IT一次 CF解救 MTX后36h q6h 6-8次 ··5.维持及加强治疗： ·（2）加强治疗（COADex方案）：自维持治疗起，每年第3、第9月各用1疗程 ·单疗程表： 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 CTX600mg/m2 id,d1 1血涂片、骨髓涂片及临床表现 ?? VCR1.5mg/m2 id,d1 ?? Ara-C100mg/m2 皮下/im q12h×14次,d1-d7 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? Dex10mg/m2,d1-d7 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ◆SR-ALL化疗： ··1.诱导治疗： ·（1）VDLP方案（4周）： 同HR-ALL中方案，DNR减为30mg/m2×2次(d8,d9) ◆◆一般化疗专题： ·DNR：柔红霉素；Ara-C：阿糖胞苷；6-MP：6-巯基嘌呤 5-Fu：5-氟脲嘧啶；VP-16：依托泊苷；MTX：甲氨喋呤 ·体表面积公式：小于30kg者m2=kg×0.035+0.1，大于30kg者m2=(kg-30)×0.02+1.05 ·M3：全反式维甲酸（可+正常/小剂量DA）可获100%缓解 ·化疗期间水化以稀释药物毒性（MTX毒性最大），液体1000-2000ml /m2（不含生理需要量） ·所有化疗药中VP16及长春新碱必须用NS溶解，且VP16需一h内滴完，化疗药中仅长春新碱可致神经损伤 ·化疗中应注意碱化尿液、不补钾（勒雪氏病及癌症破坏细胞，故血钾高），副作用为呕吐、腹痛、胃内差、食少，呕吐必须用欧贝（中枢抑呕吐药）4/8mg iv qd，8mg/支 ·治疗花费主要为支持疗法，因化疗有副作用，故无支持疗法时化疗生存期反而缩短 ·白血病感冒时：通风+消毒 ◆◆地中海贫血专题： ·地贫每周每公斤体重可破坏1gHGB ·地中海贫血B重型甚至需要半月输一次血，需补HBG至120g/L，a中间型补HBG至80g/L即可 ·铁沉着治疗：去铁酮p.o或去铁胺iv 5次/周（可同血一起输） ··地中海贫血： ·常染色体不完全显性遗传，B重型、a中间型常见，B中型亦可见，B重型外貌较a中间型改变早且明显，B重型1岁后基本都有特殊外貌改变，B中型肝脾仅轻微增大，较a中型轻； ·血象特点：小细胞低色素性，溶血象（红细胞大小不等，形态各异，缺铁性贫血无溶血表现），靶形细胞可多可少（非特异性，其他溶血亦可见），地贫血象主要靠形态而非异常细胞计数判断 ·B重型：表现：出生时无症状，3-12m发病，慢性进行性贫血，肝脾大，常有轻度黄疸，骨骼变大（掌骨→长骨→肋骨），1岁后表现为地贫面容（头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷、眼距宽），常并发支气管炎，并发含铁血黄素沉着时有心衰等症状 检查：HbF＞0.40，血象见异型、靶型、破碎、有核、点彩、嗜多染红细胞、豪周小体，颅骨内外板变薄、板障增宽、骨皮质间垂直短发样骨刺 ·B中间型：HbF0.40-0.80，HbA2正常或上升，多3岁后发病；B轻型：HbA2 0.035-0.060，HbF正常 ·a中间型（血红蛋白H病）： 表现：大多婴儿期以后出现贫血、乏力、肝脾大、轻度黄疸、年龄较大者可有特殊面容，合并呼吸道感染或服氧化性药物可诱发急性溶血，检查：HbF、HbA2正常、出生时HbBarts0.25及少量HbH、后为HbH0.024-0.44，血象、骨髓象及外貌似B重型 ·a轻型：HbBarts脐血0.034-0.14，6月时消失；a静止型：HbBarts脐血0.01-0.02，3月时消失 ·正常Hb理化： ·出生HbF70% HbA30% HbA2＜1%；1岁HbF5%；2岁HbF＜2%；成人HbA95% HbA2 2-3% HbF＜2% ·HbF正常值： 年龄 平均% 范围% 新生儿 52.02+/-1.07 42.34-72.33 1-2m 45.00+/-2.06 13.43-72.73 3-4m 21.77+/-1.62 5.74-44.38 5-6m 9.39 2.77-27.33 7-8m 7.32+/-0.12 2.22-15.56 9-10m 6.11+/-0.15 2.19-12.50 11-12m 4.87+/-0.22 1.62-9.22 1-2y 2.27+/-0.17 0.94-5.00 2-5y 1.65+/-0.08 0.40-2.07 6-10y 1.16+/-0.07 0.30-2.02 11-15y 1.05+/-0.08 0.31-2.08 ◆◆地中海贫血（南方医科大学方案）专题： ··机制： ·a型，基因缺失，有2个基因等位点可缺失；B型，基因突变，有1个基因等位点可突变；a及B型纯合子均为致死性缺陷，死胎或于未成年前因严重贫血而死亡 ·a型：静止型，缺1个等位点；轻型，缺2个等位点；中型，缺3个等位点；重型，缺4个等位点 ·a型，血管内溶血；B型，骨髓内溶血（无效造血），切脾效果不佳 ··常规治疗： ·轻型不需治疗，可补充叶酸、VitC，禁用氧化性药物； ·提示叶酸缺乏：平均红细胞容积偏高，血涂片中大红细胞增多，骨髓有核红细胞巨幼样变 ·输血的目的：抑制内源性造血及髓外造血，减轻骨骼畸形和慢性低氧血症，减轻心脏扩大、防止心衰，保证正常生长发育 ·定期输血治疗：Hb＜70g/L应输血，应维持Hb100-120g/L，红细胞悬液较好，幼红细胞更好 ·铁螯合剂的使用指征（高频输血将致严重的铁负荷）：铁负荷过重的损害；含铁血黄素病；重要脏器损害：心、肝、胰；内分泌腺功能下降：糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能低下，性腺功能低下；有人建议3岁以后，或20次以上输血后才使用；165ml红细胞悬液/年－铁180mg/kg.年 ·铁螯合剂的副作用：直接损害骨髓腔，导致骨骺端改变；可导致铜锌缺乏，影响小儿骨生长；输血1年后评估铁负荷，血清铁在>500μg/L,SI>35.8mmol/L时使用为宜 ·去铁胺：35-40mg/kg.d，持续皮下注射8-10h，5-6次/w，可加用Vit C ·口服去铁剂：有争议，副作用大，效果不如注射剂 ·常规治疗失败原因：血源性疾病，病人无法耐受，费用过高，导致多种并发症而致死 ··脾切除治疗和脾栓塞： ·指征：5-6岁后（减少对免疫功能的影响），需要输血量日渐增加者（>220ml/kg.年），巨脾引起压迫症状者，继发脾功能亢进者 ·适应征：中间型β地贫（红细胞内α4包涵体较少，主要在脾脏破坏），非缺失型HbH病（可类似重型β地贫，髓外溶血），重型β地贫效果不佳（红细胞内α4包涵体较多，骨髓内破坏） ··其他药物治疗： ·羟基脲研究最多，毒性小：轻型、中间型β地贫、Hb在60g/L以上者效果好，重型β地贫效果不明显 ·抗脂质过氧化治疗：当归素、VitE、丹参、硒元素，α地贫疗效尤著 ·α肽链合成抑制剂：雷米封（INH），轻型、中间型效果好。 ··造血干细胞移植： ·HSCT是目前根治重型地贫的唯一方法，包括：骨髓移植（BMT），脐血移植（CBT），外周血干细胞移植（PBSCT），宫内造血干细胞移植（USCT），无关供者HSCT，HLA不相合亲属供者HSCT，HSCT治疗地贫；第一例于1981年在西雅图完成，意大利Pesaro中心完成得最多、最好，BMT完成得最多，效果最好。 广东医附院儿科/田川/cicidog 儿科白血病及地中海贫血治疗总结/2009.04.01 - 1 -
3-3白血病及地贫治疗总结 - 04-01
