速序贯诱导达到完善的肌松与适宜的麻醉深度，首选可视喉镜或最熟悉的工具使首次插管成功率最大化，在喉外按压手法与探条、光棒等辅助下均不能插管成功时，应限定插管次数，及时呼救，进行面罩通气。
1.优化头颈部体位的预充氧合 患者适当的体位能够增加直接喉镜置入和气管插管的成功率。大多数患者采用直接喉镜（Macintosh喉镜）时最好体位是颈部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰，即鼻嗅物位。体位对于肥胖患者更为重要，应常规使用轻度头高脚低斜坡位，以保证外耳道水平齐平胸骨上切迹，这样能够在直接喉镜中提供更好的视野，改善气道开放和呼吸动力，促进呼吸暂停时的被动氧合。20°～25°头部抬高体位和持续正压通气能够延缓肥胖患者出现缺氧的时间。
所有患者全麻诱导前均需预充氧合，通过吸入适当流量的纯氧来增加患者体内的氧储备。健康成人仅呼吸空气的情况下，SpO2≥90%的呼吸暂停时间（安全无呼吸时间）仅为1min～2min，而经过预充氧合安全无呼吸时间可以延长至8min。安全无呼吸时间对于保证麻醉诱导后无呼吸患者的插管安全尤为重要。对于大部分患者，新鲜气体流量（氧气）应超过静息分钟通气量（大约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧3min或8次/min的深呼吸即可达到预充氧合的效果。理论上，最佳预充氧合是指呼气末氧浓度达到0.87-0.9。20°～25°头高位和正压通气有助于提高预充氧合的效果。对于危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧（15 L/min～70L/min）来改善预充氧合的效果。
2．麻醉与诱导 主要包括清醒镇静表面麻醉气管插管、全麻常规诱导、快速序贯诱导等。依据气道类型而定，已预料的困难气道选择清醒镇静表面麻醉气管插管，未预料的困难气道的患者往往已选择快速序贯诱导或全麻常规诱导。
（1）清醒镇静表面麻醉气管插管：清醒状态下纤维支气管镜辅助插管在困难气道的患者中成功率高达88%～100%。清醒镇静表面麻醉包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉等环节。镇静镇痛的理想目标是使患者处于闭目安静、不痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时保留自主呼吸、能被随时唤醒又高度合作的状态。咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的药物。
（2）全麻常规诱导：常用的诱导药物丙泊酚能够抑制喉反射，相较于其它药物能够提供更好的气道插管条件。肌松药有助于改善面罩通气，对于气道评估“正常”的患者和不能合作的患者，可以不常规测试面罩通气而直接全麻常规诱导。在尝试重复插管时确保患者已充分麻醉是非常重要的。如果出现插管困难，在没有充分的肌松的情况下不应进行下一步的插管尝试。
（3）快速序贯诱导：尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间间隔。适用于：非困难气道的饱胃和急诊患者，也适用于面罩通气困难但插管不困难的患者。推荐使用芬太尼、丙泊酚和琥珀胆碱（1mg／kg）或罗库溴铵（0.9mg/kg）；在患者意识消失前，给予环状软骨向上向后方向的加压（10牛顿），意识消失后为30牛顿，如面罩通
气困难或置入SAD困难时，可以松开环状软骨加压；快速序贯诱导期间，通常不需要面罩通气，对于老年危重患者和儿童，可以采用面罩通气；对于困难插管患者，可首选可视喉镜。
3.气管插管 插管工具和方法的选择依赖于外科手术、患者情况、麻醉科医师技能和偏好以及科室设备供应。合适的体位能够增加插管成功率，大多数患者插管最好的体位是嗅物位，肥胖患者则适宜斜坡位。插管过程中采用喉外按压手法能够改善喉镜的显露，该手法被称为BURP手法（麻醉科医师的右手可在颈部进行喉部按压的操作，向患者背部、向上、向喉镜检查者的右侧按压，以增加喉镜下声门的显露）。
在充分的麻醉深度和肌松条件下进行初次插管，推荐初次插管直接使用可视喉镜或操作者最熟悉的工具，以达到首次插管成功率的最大化。插管过程中可同时辅助喉外按压手法、探条、光棒、可视管芯等工具以提高插管成功率。
喉镜置入口腔即为一次喉镜尝试。每次尝试都应该在麻醉深度与肌松状态最优的情况下进行，因为反复尝试喉镜置入和气管插管与不良结局和发展为CICO的风险相关。不论麻醉科医师的经验水平如何，如遇困难，均应立即尽快寻求帮助。
插管过程中应注意操作动作轻柔，尽可能第一次插管尝试即成功。如果遇到插管困难，应改善一些利于成功的因素（包括患者的体位、插管工具、插管方法、肌松程度、人员等）。喉镜插管尝试的次数应限定在3次以内，第4次尝试（即：3+1次）只能在更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科医师的情况下才可进行。应尽早使用可视喉镜。
目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最可靠的方法。直视下气管导管进入声门、双肺听诊、可视插管软镜检查等也都是临床常用的判断方法。尽管有学者质疑双肺听诊的准确性，但此方法依然是我国目前最为普遍使用的判断方法，且可以通过此方法判断导管是否置入过深。
推荐行3+1次气管插管，期间需要根据患者的情况行面罩通气，保证的氧合；如3+1次气管插管失败，则宣布插管失败，暂停插管，立即面罩通气，保证患者的氧合；。 （四）插管失败后的面罩通气
核心内容：口咽（鼻咽）通气道或双人加压辅助面罩通气，维持氧合，在充分肌松下进行面罩通气。
当气管插管“3+1”次不成功时，应宣布插管失败，立即行面罩通气维持氧合。大部分的患者经单手扣面罩即可获得良好通气。CE手法是临床上最常用的一种单手扣面罩的方法。对于单手扣面罩不能获得良好通气的患者，可采用口咽和（或）鼻咽通气道配合单手扣面罩的方法，或采用双手托下颌扣面罩同时机械通气的方法。有研究证实双手托下颌较单手托下颌更为有效。如果以上方法仍不能维持良好通气，需要立即请求帮助，在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩行双人加压辅助通气，嗅物位能够增加喉部空间，更易面罩通气。当麻醉不充分或者肌松不足时会增加面罩通
气的难度，所以即使是面罩通气时也应特别注意麻醉深度与肌松状态。
如果面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧急气道，操作者应停下来认真思考：是否可以采用其它无创插管技术再次尝试（包括可视喉镜、纤维支气管镜辅助下气管插管、经SAD通气或引导气管插管、使用管芯或换管器等）；是否需要唤醒患者；或恢复患者自主呼吸，建立外科有创气道。
如果双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则继续寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，使用SAD通气，维持患者氧合。 （五）声门上通气工具（SAD）的置入和通气
核心内容：以维持氧合为目标的使用，推荐使用二代SAD，限定置入次数不超过3次。
当双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则立即宣布面罩通气失败，置入SAD进行通气，维持患者氧合。一项观察性研究显示喉罩可以在94.1%既不能插管也不能面罩通气的患者中恢复通气。研究已证实第二代SAD在困难气道管理中的重要性，其不仅可以改善大多数患者的通气情况，而且可以胃内减压，减少反流误吸的风险，推荐所有麻醉科均应常规配备此类工具，且所有麻醉科医师都应该接受第二代SAD的使用培训。理想的SAD应该容易置入、密封性好、有通向食道和胃的引流管、可经SAD引导气管插管。目前应用和研究较多的有ProSeal LMA、the LMA Supreme、 i-gel等。快速序贯诱导时可解除压迫环状软骨以保证SAD的顺利置入。SAD置入困难时可更换型号或产品种类，但置入次数建议不超过3次。
成功置入SAD（方法包括双侧胸廓起伏，双肺听诊，呼气末二氧化碳监测等），患者氧合得到保障时，应该停下来思考：①是否可以使用SAD通气，保障患者整个手术过程中的氧合并完成手术？②是否可通过SAD完成气管插管？③是否需要唤醒患者？④是否需要患者恢复自主呼吸后建立外科气道？患者因素、急诊手术、操作者的技巧都会影响最终的选择，但基本原则是保证通气，维持患者氧合，减少误吸风险。如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。通过SAD插管仅适用于临床情况稳定、可通过SAD给氧、麻醉科医师熟练该项操作的情况，且气管置入的次数也需限制。研究表明，在困难气道的患者中，通过插管型喉罩进行插管的成功率达74.1%~100%。随着二代喉罩等SAD的不断普及，越来越多的手术可直接在喉罩全麻下完成而无需气管插管；但在特殊或紧急危及生命的情况下，用SAD维持麻醉被认为是一个高风险的选择。此时，气道已经被多次不成功的插管损伤，且在手术的过程中可能因为气道工具的移位进一步恶化，胃反流，气道肿胀或手术因素也造成危险。在很少的情况下，即使SAD可以维持患者通气，但也可能需要建立外科气道。
如果置入SAD已3次仍不能进行通气，维持患者氧合，则立即宣布SAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合（CICO）状态，迅速建立紧急有创气道，进行通气，确保患者氧合。 （六）紧急有创气道的建立
核心内容：无法进行通气与保证氧合时，建立紧急有创气道
通气以确保氧合。
当患者宣布CICO时，如不立即处理将会出现缺氧性脑损伤甚至死亡，应立刻建立紧急有创气道。这项技术的成功运用取决于决定的时间、计划、准备及技术的掌握。麻醉科医师必须定期反复培训紧急有创气道建立的技术。充足的肌松有助于该技术的顺利完成。紧急有创气道通气包括：环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）、经环甲膜穿刺通气、经环甲膜切开通气。
环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）：采用套管针（13G或15G，长度5cm或7.5cm）行环甲膜穿刺置管，将TTJV装置连接套管针，通过套管针行喷射通气；在使用过程中，要确保上呼吸道开放，可置入口咽通气道或鼻咽通气道，同时托起下颌骨。该技术在2004年的ASA困难气道指南中就被推荐，因为麻醉科医师更熟悉套管针技术。有人指出使用手术刀会延误下决定的时机，选择套管针能够更快的进行气道干预。但环甲膜穿刺置管和TTJV存在一些局限，例如需要高压气源，可能造成气道创伤；因为犹豫、位置不当或者套管针移位均会造成穿刺失败；另外高压气源并非在任何情况下都可以获得，且大部分麻醉科医师也不常规进行此操作。
经环甲膜穿刺通气：导管直径为4mm（如Quicktrach套装），经环甲膜穿刺，可直接进行机械或手控通气。使用时首先确定环甲膜位置，右手持穿刺套件由环甲膜处斜向后下方穿刺入气管。固定穿刺针芯，将外套管向前推入，拔出针芯，套囊充气后接麻醉机手控或机械通气。
经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：指刀片+探条+气管导管法环甲膜切开通气技术。2015年困难气道学会（DAS）推荐使用手术刀环甲膜切开技术。首先喉外手法确认环甲膜位置，刀刃朝向操作者，在环甲膜做横切口，切开环甲膜，顺时针旋转刀片使刀刃朝向尾侧，探条贴刀片下缘潜入气管，气管导管（ID5.0mm）顺探条导入气管，通气、套囊注气、通过呼出气二氧化碳波形确认导管位置，固定导管。在肥胖或者解剖变异的患者中推荐采用纵切口。
四、术后随访和注意事项
完整的困难气道处理过程包括气道的建立、患者自主呼吸的恢复以及后续的随访与处理。麻醉科医师要制定一套方案来保证拔管时的安全。理想的拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。麻醉科医师应评估、随访并处理经过困难气道处理后可能发生并发症的患者，应该在麻醉记录单中记录患者出现困难气道，并对其特征进行描述；同时有必要将以上信息告知患者或家属，为今后气道处理提供指导。任何一次困难插管、困难面罩通气、紧急有创气道、未预料的困难气道处理都应该认真复习、讨论和总结。
五、总结
气道管理不仅要求熟练掌握各种困难气道工具的使用，更重要的是要有冷静处理困难气道的正确思路。本专家共识以简明扼要的形式阐述了已预料的和未预料的困难气道的管理流程（图1），并对以下几点做出了强调和创新：①麻醉与气道管理前对患者进行详尽的评估与充分的准备，对可疑困难气道患者建议使用辅助工具检查，在床旁或手术室内使用可视喉镜或可视插管软镜等工具进行评估，目的是最大限度的减少紧急气道，特别是“既不能插管又不能氧合（CICO）”的发生；②强调了处理困难气道前的准备，包括气道管理工具、患者的准备和寻求帮助；③强调预充氧合以及整个气道管理过程中通气的重要性，以维持氧合为第一要务；④每次操作前均应保证充分的肌松和麻醉深度；⑤严格控制操作次数；⑥及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败；⑦在保证氧合的基础上，停下，思考是进是退；⑧对麻醉科医师反复、定期、规范地进行培训。需要说明的是不同专科患者的病理生理改变具有不同的特殊性，如产科、儿科、创伤、胸科等，这类患者困难气道的具体操作细节还需根据患者的特点及手术需求进一步完善，但总的处理原则可遵循本指南。总之，只有对患者充分的气道评估，准备好必备的气道管理工具，对困难气道有计划、有准备、有步骤地判断和处理，方可在处理困难气道时更加得心应手，使患者更加安全。 图1: 困难气道管理流程图 表1.面罩通气分级 表2. 改良的Mallampati分级 表3.术前气道评估体格检查内容 表4. 喉镜显露分级 Cormack 和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。 参考文献，略
困难气道管理指南(2017)
