前胸壁心脏结构胸椎识别法和四腔心十字交叉偏移法在胎儿
心脏致命性畸形诊断中的临床应用探讨
摘要】 目的 应用前胸壁、心脏结构、胸椎识别法和四腔心十字交叉偏移法，探讨胎儿心脏致命性畸形的诊断和临床应用。方法 选取2006年1月—2008年12月在我院常规体检中孕胎儿（18—24周）胎儿心脏筛查，5078例应用前胸壁、心脏结构、胸椎识别法和四腔心十字交叉偏移法检查，4868例采用常规方法（对照组）进行胎儿心脏超声检查。结果 用此法在孕检同时对5078例胎儿心脏结构的筛查中发现心脏致命性畸形10例，漏诊2例。诊出率83%。常规方法（对照组）发现心脏致命性畸形3例，漏诊6例。诊出率33%。结论 前胸壁、心脏结构、胸椎识别法和四腔心十字交叉偏移法，可以在孕期常规检查的同时以最短时间，准确识别心脏的正常或异常结构，最大限度地筛查胎儿心脏致命性畸形，且此法思路清晰，明确，方法简单，易于掌握，准确率高，具有很强的可操作性，对于孕期胎儿心脏致命性畸形的筛查具有重大的临床和社会意义。
【关键词】 前胸壁 心脏结构 胸椎识别法 四腔心十字交叉 偏移法 胎儿心脏致命性畸形 诊断 临床应用
胎儿先天性心脏病的产前诊断一直是一个医学难题,由于受很多因素的影响，所以这方面的研究进展相对较慢。我国每年约有70-100万先心病患儿出生,而严重心血管畸形比例约占其1/3左右[1]，这是一个庞大的数字, 给社会和家庭带来沉重的负担,因此加强对胎儿严重心血管畸形的筛查工作,降低严重心血管畸形儿出生率迫在眉睫。
为了快速、准确诊断胎儿先天性心脏畸形，我们通过探索，发现在前胸壁与胸椎间心脏位置、比例、心尖朝向、大致结构可辨的情况下，以四腔心切面十字交叉结构为基础，以十字中心为轴点，先向胎儿脊柱方向偏移45-90度的角，或向心室及心房侧偏移，很容易将胎儿心脏的大部分重要结构完整显示，可以快速识别胎儿心脏大部分畸形 。 1 资料与方法
1.1一般资料 我科从2006年1月至2008年12月间，共筛查胎儿5078例，孕龄18至24孕周，年龄最大42岁，最小18岁，平均年龄29岁。
1.2方法 采用GEV-730彩超仪设置的胎儿模式及胎儿心脏模式,根据孕周大小适当调节仪器至合适灵敏度。探头频率为2.5－5.0MHz。
心脏结构分析思路： 前胸壁、胸椎是胎儿胸部固定而明确的解剖学标记，易于显示，正常情况下，右室靠近前胸壁，左房与胸椎间可见降主动脉横断面，在胸部二维切面下，通过这两个标记可辨认左、右心房、心室结构，依内脏位置（肝脏与右房的关系）、下腔静脉与腹主动脉关系及下腔静脉与心房的连接来判定心房位置，确定心房正位，或心房反位,左、右肺静脉与左房的关系。明确心脏解剖结构及位置是否正常，我们命名此法为前胸壁心脏结构胸椎识别法。
十字交叉样结构是心脏的轴心，通过该轴心向上、下、左、右扇形偏移，可观察心脏四腔心切面的左右心房和左右心室大小，左右心室壁厚度、形态，左右室流入道：包括二尖瓣前叶、后叶及与之相连的腱索、乳头肌，三尖瓣前叶，隔叶、后叶及与之相连的腱索、乳头肌（与二尖瓣、三尖瓣相对应的乳头肌数目是复杂先心时辨认左右心室的重要依据之一，即与二尖瓣相连的是解剖学左心室，与三尖瓣相连的是解剖学右心室），室间隔，左右室流出道及与之相连的主动脉瓣、主动脉及其走向、分支，肺动脉瓣、肺动脉及其走向分支，主动脉与肺动脉、
导管动脉之间的走行关系等，因此，我们命名为此法四腔心十字交叉偏移法。通过以上两种方法对心脏各结构的观察，确认心脏结构是否正常，若有异常，异常的部位，程度，类型等，综合分析，明确诊断，为临床提供较为可靠的诊断依据。 2 检查方法
2.1确定胎儿体位与胎心位置及活动状态 明确胎儿头、臀及左、右方位，对胎儿进行常规检查，顺序观察胎儿头部，面部、脊柱、四肢、胎心博动节律，膈肌，肝脏、胃泡、脐静脉、双肾、膀胱等，然后在胎儿胸部横切，寻找胎儿前胸壁（胸骨处）、胸椎之间心脏的四腔心切面，观察四腔心切面与前胸壁、胸椎的关系，心胸比例，心尖朝向，心包腔有无积液等，正常情况下，前胸壁与右室相邻，胸椎间隔降主动脉横断面与左房相邻，胎儿心脏约占胸腔的1/3左右（心胸面积比约0.25－0.33），横位，心尖朝向左前方，心包腔无明显的液性暗区。 2.2具体观察内容 首先观察前胸壁、胸椎间四腔心切面的左右心房位置及大小、左右心室大小是否相等，左右心室壁厚度是否相等，心脏中部的十字交叉结构是否存在。再观察前胸壁与右心室、胸椎前方降主动脉与左房的关系是否正常（在左房侧房间隔中部可清晰观察到卵圆孔瓣的活动），经右室与左房的关系辨认右房，以右房为轴心，转动探头约90度角，偏移观察上下腔静脉、肝脏与右房的关系，再次确认左右心房位置是否正常，探头转回四腔心切面，仔细观察左右心室形态、心内膜面是否光滑，室间隔是否完整，及与左右室相连的二尖瓣、三尖瓣的形态、活动状态、节律等，将探头向心室侧偏移，可逐步观察左室流入道（二尖瓣、腱索及与之相连的前外和后内侧两组乳头肌），右室流入道（三尖瓣、腱索及与之相连的前、后及圆锥三组乳头肌，部分室间隔等），以左室为轴心向心底方向扇形偏移探头，可观察到左室流出道、主动脉瓣、主动脉及其分支，以右室为轴心向心底方向扇形偏移探头，可观察到右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉及其分支，轻偏移探头，可观察到主动脉与肺动脉、导管动脉之间的关系，经以上结构的确认，综合分析，基本可明确心脏结构是否正常，若有异常，异常的部位，程度，类型等，为临床提供较为可靠的诊断依据。 3 结果
利用孕期常规检查的同时以此法对5078例胎儿心脏进行了快速筛查，发现胎儿心脏严重畸形10例，其中大室间隔缺损1例，三尖瓣闭锁1例，二尖瓣闭锁1例，完全性房室共道3例，部分性房室共道1例，心脏发育不良2例，感染性心肌病1例，漏诊2例，其中法四1例，右室双出口1例。阳性率约1.97‰，正确诊断率约83%。
4868例采用常规方法（对照组）进行胎儿心脏超声检查常规方法（对照组）发现心脏致命性畸形3例，漏诊6例。诊出率33%。 4 讨论
胎儿心脏检查始于二十世纪六十年代初，始创于我国武汉市协和医院王新房教授，当时是以A型超声和M型超声的形式，观察胎儿心脏搏动的节律等。在国外，对胎儿心脏病的检查，始于二十世纪八十年代的B型超声检查，随着二维超声及彩色多普勒显像技术的不断发展，逐步为国内外学者所关注，特别是近十年来，国内学者对此进行深入的探讨，随着超声医学的快速发展，胎儿心脏病的产前诊断已经被广大医务工作者所重视，并出版了相应的论著[2，3]。目前基本采用切面有胎儿四腔心切面 (含心尖四腔心切面和胸骨旁长轴四腔心切面)，上、下腔静脉长轴切面图,主动脉弓及降主动脉长轴切面，左右室短轴切面，主动脉五腔切面,肺动脉五腔切面，左室长轴切面, 主动脉根部短轴切面、“三血管” 切面
（主肺动脉、主动脉、上腔静脉动脉）等。李胜利等提出四腔心切面声束平面头侧偏移法，为广大医务工作者所接受，但四腔心加流出道观是目前筛选18周以上胎儿心脏病的首选方法，但对于一般产科超声医师而言,要显示孕中孕胎儿心脏左右室流出道观不仅费时而且困难，单纯四腔心观筛选胎儿心脏病有较大局限性，由于受胎儿孕周大小、体位的不确定因素以及骨骼影遮盖、羊水量多少、胎盘位置、孕妇胖瘦等影响，各论著所采用的胎儿心脏各标准切面很难以清晰显示，胎儿心脏畸形漏诊，误诊率较高，在基层医院未能广泛推广。
我们经过两年多的观察，探索出上述二种新方法：前胸壁心脏结构胸椎识别法及四腔心十字交叉偏移法。上述部分病例赴上级医院复查证实,另一部分病例出生后超声心动图复查得以证实（见图1-3）,应用前胸壁心脏结构胸椎识别法和四腔心十字交叉偏移法，解剖学标记明确，易于辨认，方法简单，容易掌握，受胎儿体位影响较小，各结构之间关系明确，不易混淆，为基层医院快速诊断先天性心脏畸形提供了另一种选择方法。不管胎儿体位如何变化，只要前述各点是正常的，那么心脏致命性畸形的可能就基本可以排除，此法不仅能快速识别心脏正常结构，亦能快速鉴别心脏复杂畸形，给我们的工作带来很大的便利和帮助，它不仅为我们节约时间，增加心脏畸形的检出率，也使我们得到广大孕妇的信任，增加了工作信心，成为我们研究诊断胎儿心脏致命性畸形在临床应用中的重要方法。由于我们所观察的病例有限，加上经验欠缺，尚有许多值得探讨和改进的地方，这正是我们努力的方向。
（图1） （图2） （图3）
参 考 文 献
[1]黄晶晶.胎儿超声心动图产前诊断先天性心脏病的临床流行病学评价.国外医学,心血管疾病分册,2001,28(5):266-267.
[2]李胜利，主编.胎儿畸形产前超声诊断.北京：人民军医出版社，2008:90-112，169-231. [3]周永昌,郭万学,主编.超声医学.第五版.北京:科学技术文献出版社，2006:924-939.
前胸壁心脏结构胸椎识别法和四腔心十字交叉偏移法在胎儿心脏致命性畸形诊断中的临床应用探讨
