蛋白同化制剂、肽类激素进出口审批-蛋白同化制剂、肽类激素进出口准许证核发

特殊药品进口申请表

( 进口单位名称 中文* 英文* 进口单位地址 中文* 英文* 联系人电话* 出口单位名称 出口单位地址 生产企业名称 生产企业地址 *** 英文* 英文* 英文* 英文* ******** ******** ******** *********** 邮编* *** 手机* ******* 电话* ******** ******** ******** ******** 美国 *** 出口国（地区） 中文* 内销合同号 药品进口方式* 进口口岸 英文* 外销合同号 United States ******** ******** ○海运 ?空运 ○邮寄 ○其它 中文* 英文* 中国广州 Guangzhou.China 出口口岸 中文* 英文* 美国纽约 New York.US 预计发货日期 ******** 预计到达目的口岸日期 ******** 详细说明进口药物目的* ******** 进口药品名称 中文* 英文* 甘精胰岛素 Lantus SoloStar 剂型 中文* 注射剂 英文* Injection 包装与规格 中文 英文 3ml（100单位/毫克）/支 5支/盒 3ml（100unit/mg）/pc，5pcs/pack 数量 (单位) 中文 英文 100盒 100packs 进口准许证号及有效期 进口药物管制类别* 商品编码* 备注

蛋白同化制剂和肽类激素 管制药物含量* 10.92mg/支 ○是 ?否 3004319010 是否为出口药物退货* 申请日期： 年 月 日 申请单位（盖章）：