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根因探析法在护理文书质量改进中的运用
【摘 要】目的：探讨根因分析法在护理文书质量改进中的作用。方法：运用根因分析法对我院2011年6月-2011年12月31个临床科室的护理文书书写在院级质控中发现的问题进行回顾，制定整改措施并落实。结果：2012年6月-2012年12月护理文书发生问题的月次和科室较2011年6月-2011年12月明显减少。讨论：根因分析法找出了导致护理文书书写缺陷的系统原因，为护理文书质量的持续改进提供了依据，收到了良好的效果。
【关键词】根因分析；护理文书；质量
【Key words】 root cause anaiysis； nursing document；quality
根因分析（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思，学习及分享经验，可以做到改善流程，事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防性措施【1】。护理文书书写是关于质量控制、法律依据、科研、教育、效益评估的一项重要工作，要求做到严谨、完整、科学、真实和规范【2】。我院自2012年1月以来采用根因分析法对全院的护理文书书写进行质量改进，收到了显著的效
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果，现报道如下：
1 方法 将我院2011年6月-2011年12月31个临床科室的护理文书书写在院级质控中发现的问题进行回顾性根因分析，制定整改措施并落实，并与2012年同期进行对比。两者均以《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》2011版为质控评价的标准，具有可比性。
1.1 一般资料
将2011年6月-2011年12月每月院级质控对全院31个临床科室的运行病历和终末病案进行督查中发现的有关医嘱单、体温单、护理记录单、各种评估单等存在的问题进行汇总，分类整理。将至少连续出现2月（次）且每月（次）至少出现在5个科室的问题列为分析的对象（表1）。
1.2.1建立RCA小组
RCA小组由护理部主任1名，内、外、妇、儿科系护士长4名，普内科、普外科、儿科、妇产科、手术部、重症监护病房护士长各1名，病案管理科终末质控护士1名组成，护理部主任为小组组长，各成员均接受RCA知识系统的培训。
1.2.2分析近端原因并找出根本的原因 针对5大类17条具有代表性的问题，小组成员深入病区，结合实际工作，采用现场访谈和书面头脑风暴法进行调查研究和原因分析。
1.2.2.1近端原因 部分人员对护理文书书写不重视，书写时存在应付心理不认真；对病人的病情变化不能做出正
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确的评估和描述或未实际去观察病情变化，书写随意；个别人员对书写的规范不了解，文字组织能力差，书写时重点不突出；病人多，上班人员少，工作量大遗漏书写或不及时书写；各班次之间书写不连贯，独立成文；部分责任护士、质控员和护士长未对终末病案进行审查或审查不认真；部分主管医生和科主任只注意医疗资料的质量和完整，终末病案随意放置，造成护理资料丢失；另外医院的电子病历系统更新不及时，部分电子表格使用不方便。
1.2.2.2根本原因 部分人员缺乏自我保护意识，法制观念淡薄，对规范和要求的依从性较差；部分人员基础知识差，对专业知识掌握不牢，院级和科室的分层级培训不全面，缺乏效果评价；医院现行《护理文书书写规范》修订不及时，不能适应电子病历的书写需求；医院和科室的人力资源调配流程不健全，不能满足临床的需求；核心制度特别是交接班制度、查对制度等落实不到位；部分科室未建立奖惩机制，未将护理文书书写质量与护士的绩效考核挂钩；医护沟通不畅，部分科室的质控体系不健全，质控流于形式，终末病案的质控流程不合理；医院网络维护科与临床科室沟通不及时，系统不能体现“以临床为中心”。
1.3改进措施
1.3.1 标准和流程的再造 经过科学的分析论证护理部修订了《护理文书书写规范》；对全院护士分层级培训计
根因探析法在护理文书质量改进中的运用
