电子胎心监护的应用及研究进展
一、电子胎心监护在围产期的应用1、产前电子胎心监护
ＥＦＭ的原理是胎儿心率变化特征可反映胎儿,中枢神经系统交感神经或副交感神经的活动情况，而宫内氧合条件可影响胎儿中枢神经系统的神经活动（包括交感或副交感神经），导致胎心率发生某些特征性的变化，根据这些变化可推测胎儿宫内氧合情况。产前进行电子胎心监护的首要的目的便是评价胎儿宫内状态，评判是否存在缺氧。 当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行ＥＦＭ，以便进一步评估胎儿情况；而对于高危孕妇（如孕妇存在并发症或胎儿存在不良结局风险），ＥＦＭ可从妊娠３２周开始，但具体开始时间和频率尚无统一的推荐，临床上应根据孕妇情况及病情进行个体化应用。如患者病情需要，ＥＦＭ最早可从妊娠２８周开始。值得注意的是，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其ＥＦＭ的特点有别于足月儿，对结果进行解读时，应考虑胎心监护的局限性，并做好沟通。2、产前电子胎心监护方法
１．无应激试验：无应激试验（ＮＳＴ）是产前评估最常用的胎心及宫缩检测方法，方便易行。其原理是在胎儿神经系统发育完善或不存在酸中毒的情况下，胎动时胎心率会出现短暂上升，提示正常的自主神经功能。
ＮＳＴ可分为正常型（有反应型）、不典型（可疑型）和异常型
（无反应型）。
（ｌ）ＮＳＴ正常型：ＮＳＴ正常型指的是胎心监护基线和变异均正常，无减速或偶发变异减速（持续时间＜３０Ｓ），是在一定的监护时间内（４０ｍｉｎ）达到加速标准即出现２次或以上的胎心加速；在不存在减速的条件下，达到反应标准即可停止ＮＳＴ，不需持续达２0ｍｉｎ。
（２）不典型ＮＳＴ：指的是符合下列特征之一的监护：
①基线异常：１００-１１０次／ｍｉｎ或＞１６０次／ｍｉｎ，持续时间＜３０ｍｉｎ；
②变异异常：变异缺失或仅有微小变异，持续４０-８０ｍｉｎ；出现变异减速，持续６０ｓ；４０-８０ｍｉｎ内未达到加速标准。 （３）出现下情况之一为ＮＳＴ异常型：
①基线异常包括胎心过缓（＜１00次／ｍｉｎ）或胎心过速（＞１６０次／ｍｉｎ）持续时间超３０ｍｉｎ，或基线不稳；
②变异异常包括变异缺失或微小变异超过８０ｍｉｎ，或显著变异超过１０ｍｉｎ，或出现正弦波；
③长时间变异减速（持续时间超过１ｍｉｎ）或出现晚期减速；超过８０ｍｉｎ仍未达到加速标准。
对ＮＳＴ非正常型图形的处理应该首先除外胎儿睡眠周期，后根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否使用了可能对监护产生影响的药物（如麻醉剂、硫酸镁等），并结合孕周、胎动等临床情况决定后续应对措施，包括复查监护、采用宫缩应激试
验或超声等方法对胎儿宫内状态做进一步评估。临床上，约５０％的ＮＳＴ图形中可观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间＜３０ｓ时，通常与胎儿并发症无关，无需产科干预；而对于反复的变异减速（２０ｍｉｎ内至少３次），即使减速时间＜３０ｓ，也常提示胎儿存在一定风险。若ＮＳＴ图形中减速持续１ｍｉｎ以上，胎儿缺氧的风险显著增加，但是否终止妊娠，应个体化评价。
２．宫缩应激试验：当ＥＦＭ反复出现ＮＳＴ无反应型，胎儿可疑宫内缺氧时，可行宫缩应激试验（ＣＳＴ）进一步评估胎儿宫内状态，但要除外前置胎盘、前置血管等禁忌证。ＣＳＴ的目的是观察胎心率对宫缩的反应；其原理为在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现；对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。
ＣＳＴ结果的研判主要依据是否出现晚期减速。（１）若无晚期减速或重度变异减速视为阴性。
（２）若５０％以上的宫缩后出现晚期减速则为阳性（即使宫缩频率＜３次／１０ｍｉｎ）。
（３）若间断出现晚期减速或明显的变异减速则为可疑阳性。 （４）若宫缩过频时（＞５次／１０
ｍｉｎ）或每次宫缩时间＞９
０ｓ时出现胎心减速则为可疑过度刺激。
（５）若宫缩频率＜３次／１０ｍｉｎ或出现无法解释的图形则判为不满意ＣＳＴ。需要指出的是，当ＮＳＴ严重异常，如出现正弦
波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行ＣＳＴ，以免加重胎儿缺氧状态，延误抢救胎儿时机。（三）产时电子胎心监护
目前缺乏大样本的临床研究证明产时持续ＥＦＭ在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于低危孕妇，国内外指南建议可以采用间断胎心听诊；而对于高危孕妇可考虑使用持续ＥＦＭ。但鉴于电子胎心监护在记录、存贮方面表现的优越性以及国内的医疗环境，条件允许、胎心监护判读规范的医疗机构，产时可使用持续ＥＦＭ。 （四）ＥＦＭ结果的判读
２００８年美国麵产科医师学会、母胎医学协会组织召开了一次研讨会，对胎心率的解释给出了明确的标准，并且提出了产时胎心监护的三级分类系统，至今这种分类系统在全世界已经被广泛采用。临床上，应对不同类型胎心监护的策略概括如下。
１．Ｉ类ＥＦＭ：表示观察时段胎儿酸碱水平正常，可根据临床情况及潜在危险因素选择间歇性或持续性ＥＦＭ，可继续观察，一般不需要进行干预。
２．II类ＥＦＭ：包括不属于Ｉ类或ｍ类的所有胎儿心率变化类型。由于II类ＥＦＭ与胎儿酸碱水平存在较大的不确定性，因此临床处理上便比较棘手。此时应综合评估母儿临床状态，并进行持续监测。若转变为Ｉ类或3类胎监则按相应类型的处理原则处理；但若仍为II类ＥＦＭ，由于目前无统一的处理原则或管理流程，产科医生应结合临床情况借助其他评估方法快速判定胎儿有无缺氧，若仍无法排
除缺氧血症，则应考虑加速分娩。约有８０％的胎儿在分娩时会出现ＩＩ类ＥＦＭ，遗憾的是，现有指南中并无明确的处理推荐。因此对于ＩＩ类ＥＦＭ患者的管理仍然是目前胎儿心率监测的最重要和最具有挑战性的问题，有待高质量临床研究的推荐。
３．III类ＥＦＭ：提示胎儿存在酸碱失衡（即缺氧），需立刻评估并立即采取宫内复苏措施改善胎儿氧合或加速分娩。这些措施包括改变孕妇体位、给予孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等纠正胎儿缺氧；若上述措施无效，应紧急终止妊娠，包括阴道助产和剖宫产，以降低胎儿或新生儿出现并发症或死亡风险。 二、电子胎心监护与围产期结局
与传统的胎心听诊相比，电子胎心监护能精确记录胎心率的变异情况，其阴性预测值极高，可达９９％。故当ＥＦＭ图形正常时几乎可以完全排除胎儿监测时存在明显的代谢性酸血症或正在发生胎儿缺氧性损伤。正是这一点，使多数患者和临床医师打消顾虑，同时也是ＥＦＭ得以普及应用的重要原因。但ＥＦＭ的较高的假阳性率和判读结果低重复率也一直未得到有效的解决。 （一）电子胎心监护与新生儿结局
ＥＦＭ诞生之初，其能否改善新生儿结局便成为临床上争议的焦点。多项临床对照研究表明，与间歇性听诊相比，ＥＦＭ在降低新生儿不良结局（如低Ａｐｇａｉ评分、酸血症）以及新生儿重症监护室转诊率上并没有表现出优异性。２０１７年的一项荟萃分析（共纳入１３项涉及３７０００多名孕妇的试验）比较了间歇听诊与持续
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