（模板、支架和拱架安装）检 验 批 质 量 验 收 记 录
编号： QL5.4.3
工程名称 单位工程名称 子单位工程名称 施工单位 分部工程名称 子分部工程名称 分项工程名称 子分项工程名称 验收批名称 工程数量 项目经理 技术负责人 施工班组长 专业工长 施工执行标准名称及编号 《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008，第5.4.3条 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 应测 合格 合格率 检查项目 规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 主 控 符合规范规定 项 1 模板支架拱架安装 目 点数 点数 （%） 1 2 3 4 5 6 一 7 8 般 支座,锚垫板,连接板等 9 2 平面高差 项 10 螺栓、锚筋等位置 3 目 11 螺栓、锚筋等外露长度 ±5 12 预应力筋孔道位置 5 13 其他预留孔洞位置 8 14 其他预留孔洞孔径 +10 ～ 0 15 梁底模拱度 +5 ～ -2 16 对角线差 7 17 侧向弯曲 L/1500 18 支架拱架纵轴线的平面偏位 L/2000,且≯30 合格点率（%） 施工单位检查 评定结论 相邻两板表面高低差 2 表面平整度 3 垂直度 H/1000,且≯6 模内尺寸 ±10 轴线偏位 15 支撑面高程 +2 ～ -5 悬浇各梁段底面高程 +10 ～ 0 支座,锚垫板,连接板等位置 5 / / / / / / / / / / / / / / / / / / 项目专业质检员 监理（建设） 单位意见 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
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