附件 1
工程名称 施工单位 检查项目
防止高处坠落措施检查表 层数/面积 形象进度 检查内容 专项施工 方案 内脚手架是否编制专项方案， 并经有效审批，监理审核；施 工方案能否指导施工。 自查自纠情况 工地自检 企业复检 监理检查 筑结构拉 结 架体与建 架体是否按照规范要求的高度、 宽度与建筑结构拉结；拉结是 否牢固。 脚手架材质是否符合规范要求。 脚手架材 质 （18 米以下的单层厂房内装饰 脚手架可放宽至双排竹脚手架） 脚手架 立杆基础是否平实，是否设置 立杆基础 、 扫地杆；杆件间距是否符合方 杆件间距 案及规范要求；剪刀撑设置及 与剪刀撑 角度是否符合要求。 脚手板与 防护栏杆 通道及架 体内封闭 交底与验 收 脚手板是否有满铺，架体外侧 是否挂设密目式安全网；施工 平桥是否设置防护栏杆。 是否按要求设置上、下施工梯； 出入口是否设置挡板；脚手架 是否按要求进行内封闭。 脚手架搭设是否对工人进行安 全教育及安全技术交底，是否 有进行量化验收。 钢结构安装是否有编制专项方 高处作业 专项施工 方案 案，并经有效审批；高度超过 2m 的操作平台及卸料平台是否 有编制专项施工方案并经有效 审批；各专项施工方案能否指 导施工。 作业人员 教育 高处作业人员是否有进行针对 性的安全教育及技术交底，并 履行好签字手续。 卸料平台搭设是否符合设计要 卸料平台 求；卸料平台支撑系统与脚手 架应分离；卸料平台要有限定 荷载标牌。 三宝、四口 操作平台 操作平台的搭设是否符合方案 要求；操作平台是否稳固；脚 手板是否满铺。临边是否设置 1.2m 高防护栏杆和踢脚板。 高处作业安全防护设施是否与 钢结构厂 专项方案要求一致；有否设置 房高处作 安全防护钢丝（或安全绳）；是 业设施 否设置安全平网；是否设置上、 下施工梯。 安全防护 用品 高处作业人员是否正确使用安 全防护用品，如安全帽、安全 带等。 楼梯口、 每一处应有防护措施，并形成 、 电梯井口 定型化、工具化；电梯井内每 预留洞口 隔两层（不大于 10m）应设一 和坑口防 道平网。 护 阳台、楼 每一处临边应有防护措施，防 板、屋面 护符合要求；三宝四口是否有 临边防护 专项施工方案。 施工项目部自检： 施工企业复检： 项目监理部门检查及监督整改： 检查人签名： 检查人签名： 检查人签名： 时间： 时间： （盖章） 注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况 时间：
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工程监理单位安全管理检查表
工程名称： 监理单位： 序 项 目 号 总监 （总监 代表） 人 专业 1 员 监理 情 工程 况 师及 监理 员 项目总监： 标准 分 检 查 内 容 1、 甲方反映及现场检查总监是否到位。 □是□否 2、检查工地例会纪录。共查＿次，到位＿次，到位率＿% 得分 5 1、甲方反映及现场检查专业监理工程师及监理员是否到位。 □是□否 2、检查有关的监理纪录，根据工程进度检查专业监理工程师 及监理员是否到位。 共查＿次，到位＿次 3、专业监理工程师＿人，持证＿人。 4、是否设立安全监理机构或配备安全监理人员。 □是□否 1、监理规划是否经总监签字、公司技术负责人审批； □是□否 5 2 监理规划 监理细则 3 安全监理 旁站方案 2、是否有施工现场安全生产专项监理制度或安全监理细则。 □是□否 3、是否在监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方 案。 □是□否 对关键工序、关键部位、高危作业、易发生安全事故的薄弱环 节等工程（深基坑、高大模板、施工起重机械、脚手架、吊装工 程等）是否编制专项安全监理旁站方案并按方案进行监理。 5 5 □是□否 1、是否按规定对施工组织设计中安全技术措施、专项施工方 案进行审查，并按规定组织专项验收。是否对变更后的施工组 施工组织 织设计安全技术措施或专项施工方案进行审查。 4 设计（专项 5 □是□否 施工方案） 2、对施工单位未按审查后的施工组织设计、专项施工方案进 行施工的，监理单位是否提出整改要求。 □是□否 是否对施工企业执行《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99） 10 情况实施监理，对存在安全隐患履行监理责任。 □是□否 对严重危及工程和人员安全的作业和设备的使用，是否及时 跟踪落实 发 5 5 情况 出停工（停用）指令，并通知建设单位和及时向有关主管部门 报告。 □是□否 对发出的整改通知书，是否跟踪整改落实情况，或者施工企业 5 拒不整改，是否及时向有关主管部门报告。 □是□否 是否对施工现场进行定期和专项安全检查，并做好安全检查 记 5 □是□否 6 定期检查 录。 是否对重要施工环节和安全事故易发工序进行巡查和记录。 3 □是□否
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有否按监理规划召开监理例会，监理例会是否有安全方面的 内容。 □是□否 施工现场安全施工监理记录是否齐全，监理月报是否能如实 反 映工地安全生产管理状况。是否有记录规范、真实、完整的 安全施工监理日志。 □是□ 否 监理资料 是否按规定使用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》， 建立安全监理档案。 □是□否 《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》中的安全警示标志 检查表、设备验收表（井架物料提升机、外用电梯、塔吊等）、 设施验收表（脚手架、模板、临边洞口、临时用电等）是否齐全。 □是□否 对未办理施工许可（或开工报告）或施工单位（含分包单位） 无安全生产许可证而擅自开工的工程项目，是否及时作出停 工处理，并及时上报工程所在地建设行政主管部门或安监站。 □是□否 是否对项目经理、专职安全员到位及安全考核合格情况进行 检查。 □是□否 有否对电工、焊工、架子工、起重机械工、塔吊司机及指挥人 员、垂直运输设备安装拆卸工及司机、爆破工等特种作业人员 资格进行审查。 □是□否 是否对施工企业安全生产保证体系、安全生产责任制、各项规 章制度进行审核。 □是□否 是否对工人的教育情况进行检查。 □是□否 3 5 7 3 5 3 8 施工企业 及人员的 审查情况 5 5 3 5 5 安全防护、 是否按规定对安全防护、文明施工措施费用的列支和使用实 9 文明施工 施监理。 □是□否 措施费 施工企业 应急救援 是否审核施工企业应急救援预案并督促施工企业进行演练。 10 预案的建 □是□否 立和落实 5 总 体 评 价 检查人员（签名）： 检查日期： 年 月 日 合计 注：1、总体评价 优：85-100 分，良：71-84 分，中：60-70 分，差：60 分以下。 2、施工现场评分差的，总体评价不能评为优、良。
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施工现场安全生产检查表
工程名称： 施工单位： 项目 序 分类 号
项目经理： 检查情况 评分 该项 标准 得分 检查项目 1 安全生产责任 制的建立及落 实情况 已经建立安全生产责任制，内容齐全，责任明确落 实到人，签订人符合要求。 已经建立安全生产责任制，责任未完全落实到人。 未完善安全生产责任制度。 5 3 0 5 3 0 5 制定安全文明施工方案，并已认真组织落实。 安全文明施工 方案制定及落 实情况 制定安全文明施工方案，基本落实。 未制定安全文明施工方案或未落实。 2 3 （一） 管理 制 度 重大事故应急 预案制定、演 练情况及现场 危险源公示、 监控情况 4 在建工程项目 施工组织设计 中的安全技术 措施制定执行 情况，危险性 较大工程专项 施工方案制定 执行情况 按规定编制生产安全事故应急预案，并按规定组织 演练；在施工现场公示重大危险源，并落实专人管 理。 基本按规定编制生产安全事故应急预案，演练基本 达到要求；在施工现场公示重大危险源，落实专人 管理。 未按规定编制生产安全事故应急救援预案，并按规 定组织演练；或未在施工现场公示重大危险源，并 落实专人管理。 按照要求和规范编制安全技术措施，对危险性较大 的分部分项工程按规定编制专项施工方案,并且该 方案经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后 实施。 未按照要求和规范编制安全技术措施，或对危险性 较大的分部分项工程未按规定编制专项施工方案， 或专项施工方案未经施工单位技术负责人、总监理 工程师签字后实施。 对所有作业人员及新进场、转岗人员进入施工现场 进行有针对性的安全教育培训。 3 0 5 0 5 作业人员及新 进场、转岗人 对大部分作业人员及新进场、转岗人员进入施工现 员进入施工现 场进行有针对性的安全教育培训。 场安全教育培 训情况 未对作业人员及新进场、转岗人员进入施工现场进 行有针对性的安全教育培训。 专职安全生产 项目经理取得安全生产考核合格证书，配备足够数 管理人员配备 量的专职安全生产管理人员。 情况（持有 C 5
5 3 0 5 （二） 人员 配备、
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防止高处坠落措施检查表
