调解笔录
时间： 地点： 审判员： 书记员： 原告： 被告： 审：原告 诉被告 纠纷一案，本案于 立案受理，依法由 主持调解，书记员 担任记录。双方当事人是否同意调解，是否申请审判员、书记员回避？
原：同意调解、不申请回避。 被：同意调解、不申请回避。 审：双方提交各自的调解方案。
原： 被： 审：现将双方达成一致的调解协议归纳如下：
审：双方对上述协议有无异议？ 原：无异议。
被：无异议。
审：双方当事人一致同意本调解协议，自双方当事人在调解协议上签字或捺印后即具有法律效力。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。 审：双方阅笔录，无误，签字。
原告： 被告： 被代： 被告： 被代： 审 判 长： 人民陪审员： 人民陪审员： 二○一○年 月 日 书 记 员：
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