各科临床路径表单
急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–12天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等） □ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 □ 向患方交待病情 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署各种必要的知情同意书 □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 对症支持治疗 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理，卧床休息 □ 低盐（0.5克/天）饮食 □ 记出入液量 临时医嘱： □ 急查肾功能和电解质 □ 血常规，尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 □ 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 □ 超声、胸片、心电图 □ 双肾超声检查 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 记出入量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 监测肾功能、电解质 □ 其他医嘱：感染相关指标 □ 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超 主要护理 工作 病情变异记录 护士 签名 □ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □无 □有，原因： □ 宣教 □无 □有，原因： 医师 签名
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时间 住院第3–6天 □ 继续对症支持治疗 □ 必要时肾脏穿刺 □ 必要时使用其他药物等 □ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 □ 肾外合并症、并发症的治疗 住院第7–12天 （出院日） □ 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 □ 病情稳定后可出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊（肾脏专科门诊） 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要护理工作 病情□无 □有，原因： 变异记录 护士 签名 医师 签名
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 监测电解质、肾功能 □ 其他特殊医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 □无，□有，原因： 11 / 37
急性菌痢临床路径表单
适用对象：第一诊断为 菌痢（A03、802）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：7-12天 日期 住院第1-3天 住院期间 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 主 □ 进行病情初步评估 □ 评估辅助检查的结果 要 □ 上级医师查房 □ 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全诊 □ 明确诊断，决定诊治方案 身中毒症状、中毒性脑病的变化 疗 □ 完善入院检查 □ 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方工 □ 完成病历书写 案 作 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 长期医嘱： 长期医嘱： □ 传染科护理常规 □ 传染科护理常规 □ 一/二/三级护理常规(根据病情) □ 一/二/三级护理常规(根据病情) □ 抗菌药物 □ 根据病情调整抗生素 □ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 □ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 □ 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时□ 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹使 用解痉药 痛剧烈时使用解痉药 □ 中毒型菌痢： □ 中毒型菌痢：①扩充血容量及纠正酸中1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴重 水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，胺酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏 多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期点 器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿 上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山医 露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮 管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰质激素。③防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼嘱 竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的交换。 氧交换。 临时医嘱： 临时医嘱： □ 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 □ 复查血常规，粪常规 检，尿常规 □ 病原学检夯(必要时) □ 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 □ 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分□ 心电图，胸部前后位平片 析 □ 必要时乙状结肠镜检查 □ 复查心电图 □ 介绍病房环境，设施设备 □ 观察患者一般情况及病情变化 主 □ 实施消化道隔离 □ 注意大便变化 要 □ 正确护理评估，制定护理计划 □ 观察药物疗效及不良反应 护 □ 观察患者情况，对症护理 □ 疾病相关健康教育 理 □ 给予患者指导及饮食指导 工 □ 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验作 室及辅助检查 □ 急性菌痢的自我保健和预防指导 病情□ 无 □ 有，原因： □ 无 □ 有，原因： 变异1、 1、 记录 2、 2、 护士 签名 12 / 37
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