全椒优贝乐幼儿园幼儿疫情防控一人一表信息填报
请各位家长如实填写，请勿隐瞒病情及与湖北人员接触史。 1. 幼儿姓名： 2.性别：__________ 3.年龄：______ 4. 就读班级：________5.家长姓名（父亲、母亲）______________ 6.家长联系电话（父亲、母亲）_______________________________ 7.家长职业（务工；教师；经商；公职人员;其他）
___________________________________________________________ 8.现在居住地详细地址（精确到村组、小区）
___________________________________________________________ 9.现在所在位置：（全椒县城；全椒县乡镇；全椒县外（滁州市内）；滁州市外（安徽省内）；安徽省外（除湖北省）；湖北省）
___________________________________________________________ 10.开学后在全椒县常住信息地址（精确到村组、小区）
___________________________________________________________ 11.住房情况（填自购或租住，租住者要填写房东姓名、电话）
___________________________________________________________ 12.何时到湖北何地，或途经或中转湖北何地（如果没有相关情况，则填写“否”）
___________________________________________________________ 13.计划乘坐何交通工具返回全椒（火车；客车；自驾汽车；飞机；） ___________________________________________________________ 14.1月30日后是否接触过新冠肺炎确诊患者及湖北籍或湖北返乡人员（填是或否，接触过的人员须详细填写何时何地接触过何人） ___________________________________________________________ 15.是否在全椒现居住地登记
___________________________________________________________ 16.现身体健康情况（健康；发热；咳嗽；其他）
___________________________________________________________ 17. 已采取何种防控措施（居家观察；住院隔离；已解除医学观察） ___________________________________________________________ 18.
开学前14日行程史（如居家可填无，如外出全椒需详细填写）
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幼儿园幼儿疫情防控一人一表(1)
