附件1
加油站考核（验收）委托书（试行）
： 委托号 现委托你单位抓紧对 安全条件进行考核（验收），请你单位按照国家有关规定严格审查，并于
前将考核（验收）资料报省局危化处。
委托单位：（盖章）
委托日期：
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附件2
编号：200×—××××
浙江省危险化学品（成品油）经营单位安全条件考核表（试行） □票据贸易 □加油站 企业名称 企业地址 经营品种 成品油许可证号
联系人 联系电话
考核部门
考核日期 年 月 日
浙江省安全生产监督管理局制样
填 写 说 明
1、现场考核人员不少于两名。
2、审查结果逐一填写，如该项审查内容合格打“√”，不合格打“×”，无此项的打“／”。
3、若初查为不合格，考查组应填写《危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书》，经营单位整改完成后，填写《危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书》作为复查申请，现场整改情况由当地县（市、区）安监局核实，复查不合格者，经营单位需重新申请。
4、考核表应用碳素墨水填写或打印，字迹清晰，填写工整，“企业名称”用全称且与申请表一致；修改之处应采用“／”杠去，并有修改人签名，不得使用消字灵等涂改液修改。
5、本考核表各栏目审查结果全部合格，则考核结论为合格；有一个以上（含一个）单项审查结果不合格，则考核结论为不合格。
6、《危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书》和《危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书》作为本考核表附件。
7、“初查”合格者，“复查”栏目无需填写，可直接报送省局。
加油站考核验收委托书试行
