体外诊断试剂临床试验过程记录表单：编盲、揭盲等

试验试剂运送交接记录表

临床试验名称：试剂运输工具：试剂冷藏方式：试剂存储温度要求：

物品名称

生产厂家

规格/使用截止日期

批号/数量

储存位置

备注

申办方：研究单位：

有限公司发货人签名：接收人签名：

日期：日期：

附件：冷链运输相关文件

耗材交接记录表项目名称申办方接收科室发货方检验科******科技有限公司常温运输耗材物料厂家物料简称批号效期数量确认人储存位置及环境******科技有限公司主要研究者联系人发货人：接收人：*数量、批号、试剂无误请在确认处打“√”发出时间：接收时间：温度记录表(试剂)

日期：年月研究中心：********医院项目名称

申办者：******科技有限公司

日期9：0012345678910111213141516171819202422232425262728293031温度15：00冰箱/柜型号：记录员签名备注温度记录表(样本)

日期：2024年月研究中心：******医院项目名称

申办者：*******科技有限公司日期上午12345678910111213141516171819202422232425262728293031温度下午冰箱/柜型号：记录员签名备注样本筛选记录表

项目名称研究单位有无患者信息样本类型(不加抗序号样本条码号(有：√；无：凝剂采血管收集的×)全血：√)样本是否新是否根据医院检测的目测样本足够鲜无凝块无项目参考范围筛选√；否×)据其他：请备注(是：√；否：×)气泡(是：(是：√；否×)；根是否入选(是：√；否×)申办方1入选样本数量样本保存位置筛选时间筛选人备注说明1