家庭签约服务工作记录表

家

日期 地点 主题 庭

签约服务

参加人员 工

作记录表

年 月 日 □上午□下午 服务团队： □全体人群□特定人群： 服务对象 □重点人群：1妇女2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他 1、上门服务（ ）2、集中点服务（ ） 服务形式 3、门诊服务（ ）4、电话预约服务（ ） 5、急诊急救（ ） 1、 建立档案；2、健康教育；3、预防接种；4、孕产妇保健； 5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8、老年人管理；服务内容 9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服务；15、健康讲座；16、政策宣讲；17 健康体检 工作开展内容 对上述服务内容的简述 1、宣传资料发放 份，健康咨询 人次，个体化健康指导 人， 健康教育 2、健康讲座：标题1） ， 标题2） ， 参加人数 人 3、主题日咨询： 。 医疗应急救助 存在问题 效果评价 服务效果 村民意见 团队 人员 签名 填表人： 团队负责人核实： 公卫科复核：