医保大数据反欺诈产品策划书

医保大数据智能监控/反欺诈

产品策划书

医保大数据策划团队

2018年3月

医保大数据智能监控/反欺诈产品策划产品策划书

目 录

1 前言 ................................................................................................................................................................... 1

1.1 策划背景 ....................................................................................................................................................... 1 1.2 指导思想 ....................................................................................................................................................... 2 1.3 策划目标 ....................................................................................................................................................... 3 2 宏观环境分析 .................................................................................................................................................... 4

2.1 政治层面 ....................................................................................................................................................... 4 2.2 经济层面 ....................................................................................................................................................... 5 2.3 社会层面 ....................................................................................................................................................... 6 2.4 业务层面 ....................................................................................................................................................... 6 3 行业背景分析 .................................................................................................................................................... 6

3.1 行业发展状况 ............................................................................................................................................... 7 3.2 从业企业分析 ............................................................................................................................................... 8 4 市场环境分析 .................................................................................................................................................... 9

4.1 需求分析 ....................................................................................................................................................... 9 4.2 竞品分析 ..................................................................................................................................................... 10 4.3 竞争分析 ..................................................................................................................................................... 13 5 产品概念 .......................................................................................................................................................... 15

5.1 传统产品不足 ............................................................................................................................................. 15 5.2 新策划产品概念 ......................................................................................................................................... 17 6 技术方案 .......................................................................................................................................................... 21

6.1 总体架构 ..................................................................................................................................................... 21 6.2 数据准备 ..................................................................................................................................................... 22 6.3 核心词库构建 ............................................................................................................................................. 23 6.4 深度学习模型 ............................................................................................................................................. 23 6.5 欺诈监测模型 ............................................................................................................................................. 24 6.6 关键技术分析 ............................................................................................................................................. 27 7 实施路径/进度 ................................................................................................................................................. 30

7.1 孵化期 ......................................................................................................................................................... 30 7.2 发展期 ......................................................................................................................................................... 30 7.3 扩张期 ......................................................................................................................................................... 30 8 市场推广策略 .................................................................................................................................................. 31

8.1 分成模式 ..................................................................................................................................................... 31 8.2 服务模式 ..................................................................................................................................................... 31 8.3 产品模式 ..................................................................................................................................................... 31 9 效益预测 .......................................................................................................................................................... 32

9.1 经济效益 ..................................................................................................................................................... 32 9.2 社会效益 ..................................................................................................................................................... 32 10 结束语 ............................................................................................................................................................ 34

I

医保大数据智能监控/反欺诈产品策划产品策划书

1 前言

1.1 策划背景

健康作为公众的一项基本权利，人人需要且不可或缺。卫生保健制度是人类生存权、健康权和发展权的重要保障，直接关系到社会的稳定和国家的长治久安。医保基金是老百姓的“救命钱”，它的合理使用、安全可控，关系到参保人的生命健康。当前医保欺诈行为已成为与医保相伴的长期问题，各种欺诈行为屡见不鲜，新的欺诈手段也是层出不穷，不仅对广大人民群众“救命钱”的医保基金构成极大威胁，而且不利于整个医保制度的可持续发展。

信息技术是实现医保智能监管的重要抓手，利用信息技术积极打造涵盖人工智能和大数据技术的创新监管系统能充分发挥信息化对医疗保障事业的支撑作用，助力医保治理能力再上新台阶。医保大数据一方面可以实现对整体医保制度运行的宏观呈现，以便于管理者宏观决策；另一方面可以甄别出违法违规的行为，通过对违法违规行为的查处、追责以减少对医保基金的浪费和侵占。

成都在全国率先提出应用场景理论，通过场景供给培育新技术、新模式落地的应用市场。基于应用场景理论，成都在全国首创性提出“城市机会清单”，向社会集中定期发布供需信息。“城市机会清单”是以行业发展、生产生活需求为导向，提供以创新驱动的新技术、新产品应用“试验场”和以消费驱动的市场机会的场景供给途径。其中，基于大数据反欺诈的医保监管平台作为机会清单中一个智慧城市应用场景，向全社会公开发布，征求解决方案。

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医保大数据智能监控/反欺诈产品策划产品策划书

图 1.成都市城市机会清单/医保监控平台

1.2 指导思想

要运用大数据提升国家治理现代化水平。要建立健全大数据辅助科学决策和社会治理的机制，推进政府管理和社会治理模式创新，实现政府决策科学化、社会治理精准化、公共服务高效化。

在国家政策引导和新兴技术驱动下，为促进政府将以大数据、人工智能为代表的高新技术手段与政府治理相结合，以此驱动大数据技术在政府治理中的应用，赋予政府治理新动能，促进政府治理新发展，推进国家治理体系和治理能力现代化，最终实现“智慧政府”的美好愿景。

1.3 策划目标

根据公司定位，围绕公司主业、主责，充分利用公司已有技术储备，并结合行业特征和市场需求，在政务大数据应用的细分领域（医保），策划一款“既叫好，又叫座”的大数据应用产品/系统，为提升政府治理能力和公司营收（GDP）增长做出实质性的贡献。

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2 宏观环境分析

2.1 政治层面

医保是社会保障体系的重要组成部分，医保基金是全体参保人员的共同财富，各级政府高度重视医保基金安全，尤其是2018年国家医保局成立以来，陆续出台了系列加强医保基金监管，打击欺诈骗保行为的政策措施，如表1 医保反欺诈相关政策文件所示，对医保反欺诈工作提出了要求。同时，国家医保局成立后出台医保信息化平台建设招标需求，预计后续各地政府医保局会响应提出信息化平台建设需求，为医保反欺诈系统开发建设提供了政策支持和保障。

表1 医保反欺诈相关政策文件

时间 发文机构 文件名 主要内容 2016/12 国务院 《关于印发“十三五”深化医提出完善基本医保基金监管制度，加大对药卫生体制改革规划的通知》骗保欺诈等医保违法行为的惩戒力度；将（国发〔2016〕78号） 监管对象由医疗机构延伸至医务人员 2018/04 国家医疗保障局 《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》 明确医疗保障基金的监管机构、监管方式和监管内容，明确相关主体的法律责任。 2018/11 国家医疗保障局办公室、财政部办公厅 明确欺诈骗取医疗保障基金行为范围，包括涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈《关于印发<欺诈骗取医疗保骗保行为、涉及定点零售药店及其工作人障基金行为举报奖励暂行办员的欺诈骗保行为、涉及参保人员的欺诈法>的通知》（医保办发〔2018〕骗保行为、涉及医疗保障经办机构工作人22号） 员的欺诈骗保行为以及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为五大类 2019/02 国家医疗保障局 《关于做好2019年医疗保障为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈基金监管工作的通知》（医保骗保行为，切实保障基金安全，部署以下十项工作：加大打击力度、完善举报制度、发〔2019〕14号） 推进智能监控、完善监管体系、规范经办- 3 -