国境口岸食品生产经营单位
卫生许可证申请书
单位名称：
注册地址：
生产经营地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话： 传真：
电子邮件： 申请日期： 年 月 日
国家质量监督检验检疫总局监制
填 写 说 明
1、 填写要求实事求是，不得弄虚作假。
2、 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。
3、 单位名称应填写全称，应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。
4、 申请书封面须加盖公章。
5、 本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。 6、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 7、 “申报材料及保密要求”栏中“□”划“√”。“卫生设施”栏中已具备的请在“□”中划“√”并注明数量。不具备的请在“□”中划“×”。
8、 该申请书用于首次卫生许可申请、期满延续和变更申请。
单位名称 单位地址 企 业 基 本 情 况 原卫生许可证 法人或代表 建厂时间 职工人数 占地面积 固定资产(万元) 经济性质 单位负责人 企业代码 应体检人数 建筑面积 竣工验收 认可书（证） 是否通过HACCP体系 认证、验证（证书号） 申请许可项目： 申 请 许 可 情 况 申报材料及保密要求： □ 卫生制度 □ 从业人员名单 卫生设施： 冷 藏 设 施：□ 冷藏柜____台 □ 冰箱____台 消 毒 设 施：□ 紫外灯____只 □ 消毒池____个 □ 消毒柜____台 □ 消毒蒸柜___台 □ 洗碗机____部 降 温 设 施： □ 空调（冷荤间）____台 二次更衣设施：□ 垃圾密闭设施：□ 其 他：
申请单位上级主管部门意见： （公章） _______年__月__日 （此页用于营业范围为食品生产经营的申请）
以下各栏由检疫官员填写 申请书接收人 ________ 日期_________ 初 审 ________ 日期_________ 审批许可项目： 主 办 人 ________ 日期_________ 科室负责人 ________ 日期_________ 复 审_________ 日期_________ 签 发_________ 日期_________ 发证日期：_________年____月____日 编 号：_____________________ 有效期限：_________年____月____日至_________年____月____日 备注：
国境口岸食生产经营单位
