建设项目竣工环境保护 验收申请报告
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章) 建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码
环保部门 填 写 收到验收报告日期 编 号
环境保护总局制
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说 明
1.此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
2．本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3.表格中填不下或仍需另加说明的容可以另加附页补充说明。 4.封面页建设单位需加盖公章。
5.本报告属级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
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表一
建设项目名称 行业类别 行业主管部门 建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建） 环境影响报告书 审批机关及批准文号 初步设计审批机关 及批准文号、时间 投资总概算 万元 其中环保投资 万元 实际总投资 万元 其中环保投资 万元 废水处理投资 万元 废气处理投资 万元 噪声处理投资 万元 固废处置投资 万元 生态、绿化投资 万元 其它处理投资 万元 环境影响报告书编制单位 环保设施设计单位 环保设施施工单位 环保验收监测单位 建设项目开工日期 建设项目投入试运行日期 年工作小时
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表二
工程容及建设规模： 主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)： 主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等)：
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建设项目竣工环境保护验收申请报告
