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急性硬膜下血肿快速自然消散11例临床分
析
作者：吴晓明，杨旭明，夏风行
【摘要】 目的 分析急性硬膜下血肿快速自然消散的机理及其促进因素。方法 对过去5年来快速自然消散的急性硬膜下血肿11例的临床表现、形成原因及治疗进行分析。结果 血肿于伤后6h内已部分吸收或大部分吸收4例，18h内完全消退6例，24～48h内3例，48～72h内2例。结论 对意识障碍轻、病情平稳、血肿量小、脑损伤轻的急性硬膜下血肿患者在动态观察下非手术治疗获得良好效果。
【关键词】 血肿，硬膜下，急性；颅脑损伤
外伤导致急性硬膜下血肿在短期快速自然消散，以往文献中报道不多。我院神经外科自2002年2月～2007年3月共收治急性硬膜下血肿快速自然消散11例，现结合文献报告如下：
1 资料和方法 1.1 一般资料
本组男8例，女3例，年龄13～68岁，平均40岁，致伤原因：交通伤8例，坠落伤2例，打击伤1例。入院时GCS评分13～15分7例，9～12分3例，5～8分1例。
1.2 临床表现
患者均有不同程度的头痛、恶心、呕吐，抽搐3例，伴脑脊液鼻漏、耳漏1例，颈抵抗7例，病理征阳性3例，伴头皮血肿3例。
1.3 CT检查
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所有病例伤后3h内均行头颅CT检查，发现均有硬膜下血肿，血肿量大多在15～30ml，中线移位≤10mm，血肿位于额颞或颞顶区域。有2例伴有轻度脑挫裂伤，但未见有广泛脑挫裂伤及严重脑肿胀，伴血肿侧线性骨折3例。
1.4 治疗方法
全部病倒均在严密动态观察生命体征和神经系统体征的前提下采取非手术治疗。①住重症监护病房，绝对卧床，注意观察意识、瞳孔及生命体征变化，每小时记录1次GCS；②常规应用渗透性脱水剂、利尿剂、止血剂、保护胃粘膜药物；③病情稳定后行腰椎穿刺引流血性脑脊液（CSF）至澄清，并根据腰椎穿刺术测定脑脊液压力调整脱水剂用量。
1.5 典型病例
病例1，女，21岁。车祸外伤后伴短暂昏迷入院。查体：嗜睡，GCS评分13分，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射存在，四肢肌力Ⅴ级，伤后1h头颅CT示：左额颞硬膜下血肿，中线向右移位5mm，量约25ml，入院后对症治疗，伤后3h头颅CT复查，发现血肿明显缩小，继续监护治疗，伤后12h复查CT见硬膜下血肿消失，患者恢复良好，无神经功能缺损。
病例2，男，41岁。车祸伤后伴意识模糊入院。查体：意识模糊，GCS评分12分，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，四肢活动无殊。伤后2h头颅CT示：右额颞顶硬膜下血肿，量约30ml，中线向左移位7mm。收住ICU，积极术前准备，伤后4h头颅CT复查，
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发现血肿明显缩小，继续保守治疗，72h CT复查，发现硬膜下血肿已完全消失，患者治愈出院。
2 结果
所有血肿均在72h内消失，4例在伤后6h内就已部分或大部分吸收，18h内完全消退6例，24～48h内3例，48～72h内2例，最短7h。在血肿消散的同时存在广泛蛛网膜下腔积血，治疗中行腰椎穿刺术见脑脊液呈血性。本组11例血肿自然消散的患者均恢复良好，无神经功能缺失。随访半年未发现外伤性脑积水患者。 3 讨论
急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，占颅内血肿的40%左右［1］。传统上，开颅血肿清除是其主要的治疗方法，并可明显降低急性硬膜下血肿的病死率［2］。选择一般状态较好的病人保守治疗，血肿一般于7～10天逐渐开始吸收［3］。随着CT的应用、发展和普及，诊疗技术的提高，一部分患者在CT动态观察和严密监护下非手术治疗取得了成功。
急性硬膜下血肿快速自然消散的机理，目前多认为与以下因素有关：①由于急性脑肿胀和颅内高压使积血在硬膜下重新分布［4～6］。急性硬膜下血肿在脑压的作用下重新分布于整个硬膜下腔，形成很薄的薄层，以致CT因分辨率达不到而造成完全吸收的假象［7］。本组11例中，18～40岁者5例，以青壮年为主，这说明自行消散可能与患者脑相对饱满，脑搏动好，且发生外伤后伴有不同程度的脑肿胀，挤压限制了血肿增大有关。②脑脊液对血肿的溶解稀释。蛛网膜撕裂，使得硬膜下腔与蛛网膜下腔得以沟通，脑脊液经蛛网膜破口进入硬膜
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下腔对血肿溶解稀释，并经破口回流入蛛网膜下腔。本组有6例患者MRI均证实蛛网膜下腔有明显的血性高密度影，且随着血肿的进行性消退，血性密度影呈增高趋势。③如若血肿部位存在伴有硬膜破裂的颅骨骨折，血肿通过硬膜破口和骨折裂缝被挤出颅腔到头皮软组织下，快速吸收或形成头皮血肿［8］。本组11例中，18岁以下3例，这可能与该年龄段患者，特别是儿童，颅骨与硬脑膜粘连较紧密，当有骨折时可一并撕裂硬脑膜有关。
本组快速自然消退的急性硬膜下血肿有以下临床特点：①多见于轻型颅脑损伤，GCS评分≥9分9例，平均12分；②伤后超早期头颅CT检查，血肿量多在15～30ml，平均22ml，中线移位≤10mm；③血肿多位于侧裂附近的额颞或颞顶部；④年纪轻者多伴有脑挫裂伤，脑肿胀和颅内压增高，年纪大者多伴有脑萎缩；⑤保守治疗过程中，患者颅内压增高症状明显好转，生命体征趋于稳定；⑥动态复查头颅CT可见血肿颅骨内板之间有等密度或低密度间隙，这是脑脊液对血肿溶解稀释的表现，是预后良好的标志。本组11例患者均做好术前准备，严密监测生命体征，随时CT复查，若血肿增大则立刻手术治疗。由于快速自然消散的急性硬膜下血肿存在蛛网膜下腔的大量积血，因此治疗过程应行腰椎穿刺脑脊液置换，可有效促进血肿吸收，防止并发症发生，但操作过程须严密观察生命体征的改变，监测颅内压以避免脑疝发生。
急性硬膜下血肿在伤后24～72h内变化最为明显，多数血肿扩大，而少数血肿自然快速消散。本组11例急性硬膜下血肿患者在动
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态头颅CT扫描下采用非手术治疗过程中自然消散，且患者恢复良好，未遗留神经功能缺失。头颅CT动态扫描极为重要，因为它既可以发现血肿扩大及迟发性血肿，以便及时转手术治疗，保证患者的安全，又可以及时发现血肿的快速消散，避免开颅手术且获得良好的效果。
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