第四十七章 尿路梗阻
尿路梗阻
【大纲】
肾积水 尿路梗阻
一、肾积水
良性前列腺增生 急、慢性尿潴留
（一）诊断与鉴别诊断
1、超声波、CT、MRI。放射性核素肾扫描和肾图。
2、尿路造影：排泄性尿路造影、逆行性肾盂造影。有重要价值。 3、血液：有无氮质血症、酸中毒和电解质紊乱。
4、尿液：常规检查和培养，必要时行结核杆菌和脱落细胞检查。 （二）治疗原则 1.病因治疗——最理想。
先天性肾盂输尿管连接部狭窄——肾盂成形术； 肾、输尿管结石——碎石或取石术。 2.肾造瘘术
3.肾切除术——肾积水严重，剩余的肾实质过少，或伴有严重感染时，对侧肾功能良好。
二、良性前列腺增生（BPH） （一）病因及病理
1.病因 ——随年龄增长，睾酮、双氢睾酮以及雌激素的改变。
2.病理：
前列腺增生开始于围绕尿道精阜部位的移行带，占5%。 其余95%由外周带和中央带组成。前列腺癌多数起源于外周带。
前列腺增生引起梗阻时，膀胱逼尿肌增厚，黏膜表面出现小梁，严重时形成小室和假性憩室。 长期排尿困难使膀胱高度扩张，可导致输尿管末端丧失其活瓣作用，发生膀胱输尿管反流。 梗阻和反流可引起肾积水和肾功能损害。
由于梗阻后膀胱内尿液潴留，容易继发感染和结石。
（二）诊断 1.病史和体征
50岁以上的男性有进行性排尿困难。
体检：下腹部有无膨胀的膀胱。排尿后，直肠指诊可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起。
2.检查
（1）超声——尤其直肠内超声（TANG补充）。
（2）尿流动力学检查：最大尿流率及平均尿流率降低，排尿时间延长，尿道阻力增加。 （3）残余尿量测定。
（4）膀胱造影：膀胱边缘粗糙不整齐，前列腺增大所致的充盈缺损。 （5）膀胱镜——增大的前列腺，以及膀胱小梁、假性憩室和结石。 （三）鉴别诊断
1.膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）：前列腺不增大。 2.前列腺癌：活组织或针吸细胞学检查。 3.膀胱癌：膀胱镜检查。
4.神经源性膀胱功能障碍 ：有明显的神经系统损害的病史和体征，同时伴有肛门括约肌松弛和反射消失。应用尿流动力学检查可鉴别。
5.尿道狭窄：尿道损伤、感染等病史。
（四）治疗原则——轻症可以观察（补充TANG）。 1.药物
①α受体阻滞剂：可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用：特拉唑嗪、哌唑嗪和酚苄明。
②5α还原酶抑制剂：可降低前列腺内双氢睾酮含量。
前列腺增生的药物治疗——小结TANG
2.手术：梗阻严重、伴有并发症的患者，以及残余尿量超过50ml或最大尿流率小于10ml／s。 切除前列腺增生的部分（即移行带TANG）并非整个前列腺。前列腺增生较轻时可行经尿道前列腺电切术——TURP。
开放手术：耻骨上经膀胱前列腺切除术和耻骨后前列腺切除术。 3.其他疗法 （1）激光治疗。
（2）经尿道气囊高压扩张术。 （3）经尿道前列腺热疗。 （4）前列腺尿道支架网。
三、急性尿潴留
（一）病因 尿道。
1.机械性梗阻：前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。膀胱、尿道的结石、肿瘤、异物等堵塞膀胱颈和 2.动力性梗阻：麻醉、手术后尿潴留，特别是腰麻和肛管直肠手术后。中枢和周围神经系统损伤。松弛平滑肌的药物如阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱。高热、昏迷的患者。 （二）治疗原则 1.解除病因，恢复排尿。
包皮口或尿道口狭窄——局部切开； 尿道结石——手术取出。 药物或低血钾——停药或补钾。
2.腰麻和肛管直肠手术后的尿潴留——针灸。
3.导尿——最常用。应使尿液慢慢排出，防止膀胱内压迅速降低而引起膀胱内出血。 4.不能导尿——耻骨上膀胱穿刺造瘘。
【实战演习·测试版】
1.诊断前列腺增生症时应主要与下列哪种疾病相鉴别 A.膀胱颈部挛缩 B.膀胱结石 C.膀胱憩室 D.输尿管结石 E.肾囊肿 『正确答案』A
2.有关良性前列腺增生症的药物治疗，最正确的是 A.适用于轻、中度症状的前列腺增生症的病人 B.α受体阻滞剂作用于前列腺腺细胞，抑制前列腺增生 C.5α-还原酶抑制剂抑制而降低前列腺内平滑肌张力 D.5α-还原酶抑制剂抑制睾酮生成而降低前列腺内平滑肌张力 E.5α-还原酶抑制剂抑制双氢睾酮生成而使前列腺部分萎缩
『正确答案』E。α受体阻滞剂作用于前列腺组织中平滑肌细胞的受体，使其松弛，降低尿道阻力，缓
解症状。
3.急性尿潴留的病因不包括 A.前列腺增生症 B.膀胱结石 C.会阴部手术后 D.大量饮水并应用利尿剂 E.前列腺增生症患者服用平喘药后 『正确答案』D
4.急性尿潴留最常见的原因是 A.下尿路梗阻 B.神经源性膀胱 C.药物性因素 D.精神性因素 E.以上都不是 『正确答案』A
5.男性，78岁，排尿困难2年，近一年常出现排尿中断现象，伴疼痛向阴茎头部放射，平卧后疼痛减轻，并能够恢复排尿，最可能的诊断是 A.前列腺增生症
B.前列腺增生合并膀胱结石 C.前列腺增生合并膀胱感染 D.慢性前列腺炎 E.慢性尿道炎 『正确答案』B
（共用备选答案） A.中央区 B.外周区 C.移行区 D.整个腺体 E.以上都不是
6.前列腺增生主要发生在 『正确答案』C
7.前列腺炎和前列腺癌的好发部位 『正确答案』B
8.一般不发生增生和癌变的是
『正确答案』A
（共用题干）
患者，男性，67岁，反复夜尿频半年余，排尿困难2个月，B超检查双肾未见占位性病变，膀胱充盈良好，前列腺4.5cm×4cm×3cm大小。残余尿量120ml。 9.患者最可能的诊断是 A.神经源性膀胱 B.膀胱过度活动症 C.前列腺增生 D.膀胱肿瘤 E.尿道狭窄 『正确答案』C
10.下一步最应做哪项检查 A.CT B.MRI C.经直肠B超 D.尿流动力学 E.腹平片 『正确答案』C
（共用题干）
男性，63岁，尿频、尿急5年，近1年来出现排尿迟缓，尿线细，尿后滴沥，既往5年前出现两次脑梗死，经神经科治疗2年明显改善，目前除行走略不稳以外，无其他明显的后遗症 11.该病人首诊时哪一项检查不是必要的 A.膀胱镜检查了解前列腺大小 B.直肠指诊 C.血清PSA D.尿流率 E.前列腺超声 『正确答案』A
12.如要明确病人有无前列腺增生所致的排尿困难，以决定是否行前列腺切除手术，最好行以下哪项检查
A.前列腺CT检查 B.膀胱尿道造影 C.肾图或肾动态扫描 D.尿动力学检查
E.前列腺穿刺活检证实有无前列腺增生 『正确答案』D
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