精品文档
查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。
五、严防患者意外损伤及其他医源性损害 （一）防止患者意外受伤。
1、认真实施有效，防止患者跌倒、压疮等非自主性损害。 2、各诊区清洁地面时要避开人员高峰期并有防滑提示。 3、认真做好环境的安全评估，对潜在的伤害性因素进行整改。 4、定期检查输液吊轨，档帘情况，防止悬挂物，砸伤患者 5、、卧床病人需要加强巡视，预防坠床，床头设有警示标志。 6、、建立跌倒与压疮等非自主性损害的认定制度。 7、、对特殊药物的输液（化疗药物、脂肪乳等）加强观察，防止输液外渗。
8、、对意外损害紧急采取救治措施，使损害降到最小程度。 （二）预防其他医源性损害 1、控制医院感染
1）认真落实医护人员手卫生管理制度和手卫生规范。
2）严格医护人员在手术操作过程中的无菌操作观念和常规。 3）手术后和多种治疗后的废弃物处理必须分类，妥善处置。 4）多种内镜、腔镜及介入诊疗器械和口腔科器械清洗、消毒符合要求。
5）各种物理检查、动作要轻柔、准确、细致。
6）各种检查（物理、病理、化验等）都必须掌握适应症时机，及按规范要求做好查前或查后的相关工作。
六、主动报告医疗隐患与不良事件
1、倡导主动报告不良事件，建立鼓励医务人员报告的机制。 2、建立健全威胁病人安全的医疗隐患报告制度。 3、及时分析处理医疗隐患信息，从医院管理体系、运行机制，规章制度等方面进行有针对性的持续改进。
4、定期进行医疗安全教育，改进分析具体实施方案。
5、及时、细致排查医疗隐患，并化解矛盾。对已经发生的医患纠纷，应积极采取措施，按三级处理方案实施，及时办结。
6、各科室建立良好的医疗安全文化氛围，增强医疗安全意识，切实采取有效措施，提高医疗服务质量，保证医疗安全。
七、加强保卫、消防、食品卫生安全工作，完善灾害事故应急预案。
1、切实加强对医院保安的管理，落实门卫管理制度，密切关
可编辑
精品文档
注流动人员的情况。
2、落实保卫的值班巡逻制度，加强对医院重点要害部位和事件多发地段的值班巡逻，避免事故的发生。
3、定期检查各部位的消防设施和器材，保持医院各个消防通道的畅通。
4、重点加强食堂管理和饮用水卫生管理。食堂设施要符合有关规定要求；工作人员要定期进行健康体检，严格配证上岗；食堂的设施、设备、餐具要定期、及时进行消毒；要随时保持食堂内的清洁卫生。
5、完善医院《停电、停水、停气的应急处置预案》，定期组织应急人员队伍演练。
二○○九年二月二十六日
主题词：安全 目标 方案
栾川县人民医院 2009年2月26日印发
可编辑
精品文档
患者安全目标实施方案考核细则
一、考核小组
组 长：顾 扬 副组长：彭润民 尹正康
成 员：顾 扬 彭润民 尹正康 杨庆堂 王 琪 庄焕自 华跃进
王 义 蒋晓宁 陈国庆
二、考核细则 项目 分值 内容 实施细则 考核方法及评分标准 责任 科室 护理部 各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一项扣2分； 抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患操作前 度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际2、识别 工作中认真执行，准确识别患者。（20分） 分） 者，一项不合格扣5分。 床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5分。 护理部 医务科 护理部 医务科 护理部 医务科 护理部 门诊部 （40分） 抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。（20现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用介入等 各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术缺一项制度扣2分。 高危诊 （介入手术）术前患者确认制度。（20分） 疗活动 手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度要求查对，前识别 作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分。 （40分） 沟通，作为准确识别患者的最后一步。 （20分） 各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分； 间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不关键流 程识别 并建立识别和交接记录。 （10分） 合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 ①提高医务人员对患者识别的准确性 严格执行三查七对制度 150 分 各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分； （30分） 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不施，并建立识别和交接记录。 （10分） 合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分； 可编辑
医务科 护理部 医务科 精品文档
细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。 （102、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不分） 各医院应建立健全腕带标识制度与操作程序。 （5分） 别、年龄、诊断等）。 （5分） 提高对患者识别的准确性 严格执行三查七对制度 合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 检查医院是否建立腕带标识制度与操作程序，不合格一项扣1分。 扣1分。 护理部 护理部 护理部 腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性检查患者腕带标识内容是否清晰，项目是否规范。一项不合格对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分； 腕带标 标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。 （10分） 2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。 识管理 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分； （40分） 使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于法。 （10分） 手部血运良好。 （10分） 未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。 格扣10分； 2、检查患者腕部皮肤的保护情况，一处损伤扣2分。 医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用检查各项药品管理制度及管理规范是否健全，缺一项扣2分。 药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度。 （10分） 对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，1、检查病房药品在存放，使用，限额，定期核查等方面，是否②提高病房与门诊用药的安全性 150 分 药品 管理 （40分） 依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。 （8分） 肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。 （8分） 药品 提高病房与门诊用药的安全性 管理 准确 注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识。 （6分） 1、检查注射药、内服药与外用药是否分开放置，一处不合格扣2分； 2、检查上述药品是否有醒目标识，一外不合格扣1分。 开通HIS系统的医院（重点为三级医院），在HIS系统中应嵌医院HIS系统中未设有合理用药管理的系统扣5分。 入合理用药管理的系统 （5分） 可编辑
护理部 护理部 患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识内容是否准确，一人不合护理部 医务科 药剂科 并认真执行和落实。 （8分） 有严格的管理规范，缺一项扣1分； 2、检查医务人员对上述药品管理规范的执行情况，一项不合格扣2分。 检查毒、剧、麻醉类药品的管理、登记及核查情况，一处不合格扣1分。 2、检查各类高危药品是否有醒目标识，一处不合格扣1分。 医务科 药剂科 医务科 药剂科 医务科 药剂科 医务科 药剂科 信息科 高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌1、检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣2分； 临床医师、护士在工作中未得到使用扣5分。 精品文档
核对 用药 医嘱 在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。 检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中（15分） 的核对情况，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。 护理部 （20分） 各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。 （5分） 未放置用药配伍禁忌表，扣5分。 安全 配伍 医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全。 检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁忌扣5分。 （10分） 药物安全注射。 （10分） 人知晓。 （10分） 重点药 （25分） 行。 （10分） 明药物存在的严重不良反应及观察方法。 （10分） 用药观 察指导 良反应。 （10分） 忌扣10分。 2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况，一人不掌握扣2分。 2、没有重点药物观察程序扣2分。 不合格扣2分。 有工作日志，一项不合格扣2分； 2、抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法，一人不知晓扣1分。 并能及时提出药物治疗的指导性意见，不按要求执行扣2分。（重点是三级、二甲医院） 各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌一项制度不健全扣2分。 输注药 物管理 管理制度 （5分） 护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度。检查护理人员对上述制度的执行情况，一项不合格扣2分。 医务科 药剂科 医务科 药剂科 护理部 护理部 医务科 护理部 护理部 医务科 药剂科 护理部 药剂科 医务科 药剂科 医务科 药剂科 医务科 药剂科 医务科 药剂科 （25分） 护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一例配伍禁各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人1、检查是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无规定扣5分； 品管理 各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。 （5分） 1、没有重点药物观察制度扣2分； 医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况，一人药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导，并向患者详细说1、抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务，（20分） 临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，（5分） （20分） 护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静现场抽查输液患者的输液速度是否科学、合理。未按要求执行，脉输注速度，积极预防输液反应。（10分） 一例扣2分。 各医院应建立健全医师、护师、技师的沟通制度和医患沟通制 一项制度不健全扣2分。 度。 （10分） 可编辑
③建立与完善在特殊100 执行医
诊疗活动查对制度
