学生校外住宿审批表
姓 名 本人电话 父亲姓名 母亲姓名 家庭详细地址 租房、寄住亲戚家详细住址* 走读信息 申请理由（可附详细材料） 性别 学院 家庭电话 班级 学号 联系电话 联系电话 1、学生家在连云港市区（ ） 走读2、寄住本市亲戚家（ ） 类别 3、特殊情况租房家长陪读（ ） 走读时间 年9月起至 年7月止 在校住宿情况：是（ ）否（ ）；宿舍房间号：（ ） （身体原因须提供县级以上医院证明） 我承诺在走读期间遵守国家法律法规和学校规章制度，自觉维护学院走读生 形象，保证自己的人身和财产安全，定期汇报自己走读期间的表现，承担本人承诺 因走读而造成的相应责任。 申请人签名： 年 月 日 我是该生的 ，我同意其到 学生家长 住宿，督促其遵守国家法律法规和学校规章制度，自觉维护学院形象，保意 见 证其人身和财产安全，定期汇报其走读期间的表现，承担因走读而造成的相应责任。 家长签名： 年 月 日 我同意该同学从 年 月 日至 年 月 日在我家拟居住住户住宿，并负责监管其日常行为，承担因在我处住宿而造成的相应责任。 户主意见* 出租人、寄住亲戚签名： 年 月 日 经核查，同意该生住宿在 ，并承担对该生的辅导员意见 监管。 辅导员签名： 年 月 日 学生所在学 院审核意见 书记签名： （盖章） 年 月 日 经审核，该生符合规定的走读申请条件，同意其走读，走读时间为 学工处 年 月 日至 年 月 日。 审批意见 签名： （盖章） 年 月 日 填表说明 若走读学生住在家里，标注“*”的选项无需填写，否则为必填项。 某某某学校学生工作处 制
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